补贴型健康保险不太可能带来全民健康覆盖（UHC）；保险覆盖并不总能改善财务保障，即使改善，也不一定能消除财务保障方面的担忧；在全民健康覆盖议程中，应对供方激励机制可能与需求侧举措同样重要，甚至更为重要。这是“亚洲健康公平与财务保障”（HEFPA）研究项目得出的三大重要且略显反直觉的结论，该项目由我与 Eddy van Doorslaer 及 Owen O’Donnell共同牵头。
众所周知， 全民健康覆盖（UHC） 的核心在于确保每个人——无论其支付能力如何——都能获得所需的医疗服务，且不会因此遭受过度的经济困难。HEFPA项目旨在探究东亚地区（该地区已开展大量全民健康覆盖举措）中多项UHC策略的成效。该项目汇集了六个亚洲国家（柬埔寨、中国、印度尼西亚、菲律宾、泰国和越南）的研究人员、多所欧洲大学以及世界银行的力量。
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决策者在追求全民健康覆盖时，往往首先倚重的手段是财务保障计划。在许多国家，这意味着将未参加医疗保险计划的人群纳入现有计划，或为这些此前“未覆盖”的群体设立新计划。贫困人口的保费通常由纳税人支付，而贫困线以上的家庭若自愿参保，则有资格获得部分补贴。问题在于，在许多国家，这种做法并未奏效。这些家庭的参保率往往很低，从而形成覆盖上的“缺失的中间层”：贫困家庭由纳税人出资参保，较富裕的人群则通过正规部门职工计划或公务员计划获得覆盖，而中间层家庭则仍未被覆盖。
HEFPA项目提出的问题之一是：如果向“缺失的中间层”人群提供更完整的计划信息，和/或给予更慷慨的补贴，参保率会提高多少？为回答这一问题，HEFPA团队在菲律宾和越南——这两个“缺失的中间层”问题最为突出的国家——设立了随机对照试验（RCT）。
在 菲律宾 ，一个“处理”组获得了一份信息包（包括参保表格）以及通过代金券提供的50%补贴，而对照组两者均未获得。在 越南 ，一个处理组仅获得信息，另一个处理组获得25%的补贴，第三个处理组两者兼有。两国的处理组参保率都远未接近100%：在菲律宾，干预措施使参保率在约一年后从10%仅提高到15%；在越南，效果最佳的干预措施使参保率在12个月后从6%仅提高到7%。
菲律宾研究的一个巧妙之处在于，在12个月期限接近尾声时实施的子实验。团队通过行政数据追踪参保情况，并在实验结束前便发现，该实验的影响非常有限。因此，团队决定开展一项“实验中的实验”。项目启动十个月后，团队将“未合规者”（已获得补贴代金券但未使用的家庭）随机分为两组。一组再次获得完整信息包。另一组则在参保过程中获得了大量手把手的帮助：在期末调查期间，调查员主动提出帮助家庭填写申请表，代为将填好的表格、家庭的补贴代金券和款项送至医疗保险机构，并安排将ID卡邮寄给该家庭。这一干预效果显著更好：参保率提高到40%，而未合规对照组仅为3%。但即便是这种成本高得多的干预，仍有60%的家庭选择不参保——对于计划通过补贴型自愿参保实现100%覆盖的决策者而言，这一结果很难令人感到安心。
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事实上，那些成功覆盖大量非公务员或非正规部门职工人群的国家，大多是通过一般政府收入或捐助方资金为参保筹资的，例如柬埔寨设立了“健康公平基金”，用以支付部分政府医疗机构的免费医疗服务，并通过代金券为孕妇提供免费孕产服务。（在亚洲，最典型的反例是中国：其政府为农村居民的保险计划提供补贴，但允许人们自主决定是否参保——大多数人确实参保。）
对于这些国家和亚群体而言，关键问题不再是如何覆盖人群，而是覆盖是否有效。它是否推动该国朝着全民健康覆盖的双重目标迈进？它是否提高了包括穷人在内的人群对所需服务的利用率？它是否减轻了与使用医疗服务相关的财务困难？
HEFPA团队并未实施随机对照试验，而是采用准实验方法，利用覆盖扩展项目实施过程中的各种特殊情况，例如全国范围内的分阶段推广，或找到一个未受推广影响的覆盖群体。
先说好消息：研究团队发现大量证据表明，至少在部分群体中，获得保险覆盖后医疗服务利用率有所提高。这一现象在 印度尼西亚 和 泰国，以及在 柬埔寨 的贫困妇女中（她们获得了用于支付孕产护理费用的代金券）得到了体现。在 中国，同样地，更慷慨的覆盖带来了更高的利用率。
现在来看看不那么乐观的消息：HEFPA团队发现，关于保险覆盖在多大程度上限制了人们为医疗服务支付的费用，证据并不一致。在 印度尼西亚，没有证据表明对自付支出有任何负面影响；事实上，在城市居民中情况恰恰相反。在 中国，该项目证实了此前部分相关研究的发现，即中国农村医疗保险计划并未改善财务保障。更令人鼓舞的是HEFPA在 柬埔寨的研究发现：那里的健康公平基金使自付支出减少了26%（在穷人中降幅甚至更大），而在 泰国 ，所谓的全民覆盖（UC）计划使自付支出平均减少了三分之一，家庭医疗支出超过家庭预算10%的概率（即“灾难性”支出）下降了35%，大额自付支出（第95百分位的支出）减少了一半。
柬埔寨和泰国的这些发现令人鼓舞，因为它们表明这些计划确实减少了自付支出。但需要牢记的是，两者都未能消除自付支出；也不清楚它们是否将自付款项降低到了足以消除财务保障方面担忧的水平。在柬埔寨，在获得健康公平基金的地区，基金到位后仍有44%的家庭产生了自付支出，4%的家庭仍有与健康相关的债务，自付支出占总消费的比例仍为6%；这些统计数字反映出，当时基金仅用于补贴公立医院的医疗服务。泰国使自付支出占消费的比例以及灾难性支出风险降低了约33%，但泰国并未实现100%的降幅。在UC计划的目标亚群体中，即使在计划推广之后，仍有67%的人报告有自付支出，医疗自付支出占消费的比例为2%，灾难性支出为4.5%。
因此，并不清楚这两个国家是否可以被认为已将自付款项降低到人们能够利用医疗服务而不遭受过度财务困难的水平。但这并非否认柬埔寨和泰国倡议的成就，也并非表示所涉及的政府和捐助方资金没有花在刀刃上。相反，我们需要明确，UHC倡议可以在推动一国迈向UHC目标方面取得成功，但未必能让其完全实现这一目标。由此引出一个问题：决策者可以借助哪些互补性手段，帮助本国在通往UHC的道路上走得更远？
“我想学医，去帮助那些能够自费支付的人”
自付款项对家庭而言是一种成本，但对医疗服务提供方而言却是收入来源。即使在医疗保险覆盖扩大之后，此类支付仍然存在，甚至可能部分正是由于医疗保险覆盖扩大所致，因为提供方依赖这些款项作为收入。在实行按服务付费的情况下，提供方很容易倾向于多接诊患者、多做检查、多开具药品，尤其是更昂贵的药品，等等。从按服务付费转向人头付费和薪资制等支付方式，并结合提供优质医疗服务的激励措施，可能是减少自付支出的更有效途径。这也有助于遏制不必要的医疗服务，从而帮助一国迈向UHC双重目标中的第一项——确保每个人都能获得所需的医疗服务。
为探索这一理念，HEFPA项目又开展了更多随机对照试验，这次是在中国——东亚国家中，提供方激励机制最倾向于提供昂贵且不必要医疗服务的国家。在两个省份—— 山东 和 宁夏 ——HEFPA团队协助地方政府官员从按服务付费转向人头付费，同时还随机将部分乡镇卫生院纳入一种支付机制，即医疗机构根据其提供医疗服务的质量获得积分。鉴于中国存在处方过度的问题，许多指标聚焦于处方模式，例如抗生素、静脉用药、类固醇等的使用情况。积分用于计算：在监测期开始时被扣留的机构人头预算中，有多少部分将在监测期结束时“返还”给该机构。在山东，绩效与预先公布的目标进行比较，机构最高可获得其人头预算的100%。在宁夏，机构的绩效与该县的平均绩效进行比较，表现高于平均水平的机构实际上获得了对其人头预算的补充。
在宁夏，按绩效付费（P4P）改善了处方行为（例如抗生素使用减少，注射用抗生素使用减少）。在山东，P4P改善了两个研究县中第一个县的医疗质量，但未改善第二个县的医疗质量。造成这一差异的原因在于：山东实验中的支付是基于相对于目标的绩效。研究开始时，第二个县的大多数机构已经达到了其目标；相比之下，第一个县的机构尚未达标，因此有动机继续改善其处方质量指标。
就全民健康覆盖的第二个双重目标——财务保障而言，两项实验均未产生人们所期望的结果；只有在宁夏的乡村卫生站，P4P减少了患者在一次就诊中的自付金额，而即便如此，减少幅度也仅为3%。
这给我们留下了什么启示？
因此，HEFPA项目为实现UHC提供了一些重要见解。补贴型健康保险似乎并非解决UHC“缺失的中间层”问题的答案。无论如何，扩大保险覆盖似乎并非许多人所认为的灵丹妙药：保险覆盖并不总能改善财务保障，而即使改善，也不一定能消除财务保障方面的担忧。这促使我们关注供方激励机制，并得出结论：在UHC议程中，应对供方激励机制可能与应对需求侧干预同样重要，甚至更为重要。
但该项目也明确表明，我们仍有一些工作要做。是的，P4P作为一种潜在的UHC政策工具确实有一定前景。但中国的HEFPA研究表明，需要谨慎行事。至少就中国农村而言，我们尚未找到能够同时助力实现两个UHC目标的P4P计划方案。因此，与所有优秀的研究项目一样，HEFPA既产生了一些重要的可行动见解，也指出了仍需进一步研究的领域。
本文与 世界银行博客联合发布。
作者：Adam Wagstaff是发展研究小组人类发展与公共服务团队的研究经理。
图片：2013年10月4日，一名护士在密西西比州杰克逊市密西西比大学医学中心的创伤中心摆姿势拍照。路透社/Jonathan Bachman
