17世纪的印度，莫卧儿皇帝沙贾汗为纪念妻子穆塔兹·玛哈尔，修建了一座巨大的白色大理石陵墓，即泰姬陵。穆塔兹·玛哈尔在生下他们的第14个孩子时去世。这座以美丽著称的陵墓，也令人悲伤地想起孕产妇死亡一直困扰着人类。
如今，孕产妇死亡本可避免，却仍是悲剧。尽管自1990年以来全球孕产妇死亡率大幅下降，许多发展中国家的死亡率仍然相对较高。2013年，全球约有289,000名女性死于妊娠或分娩相关原因。只有两个地区——撒哈拉以南非洲和 南亚——占全球孕产妇死亡的85%。
南亚发生了全球24%的孕产妇死亡，八个国家共计16亿人口：阿富汗、孟加拉国、不丹、印度、马尔代夫、尼泊尔、巴基斯坦和斯里兰卡。
世界卫生组织、联合国儿童基金会、联合国人口基金和世界银行集团于今年早些时候公布的数据表明，南亚每10万活产的孕产妇死亡率（MMR）从1990年的550降至2013年的190，降幅达65%，相当于年均4.4%。这是六个世界区域中实现的最大MMR降幅（表1）。
来源：《孕产妇死亡率趋势：1990年至2013年》——世界卫生组织、联合国儿童基金会、联合国人口基金和世界银行估算，2014年。
尽管南亚各国都为全球MMR下降作出了贡献，数据仍凸显出几个国家的成功案例，或可为其他致力于实现千年发展目标（MDG）5的国家提供借鉴；该目标要求在1990年至2015年间将MMR降低四分之三（图1）。
图1： 南亚区域国家1990—2013年MMR趋势
来源：《孕产妇死亡率趋势：1990年至2013年》——世界卫生组织、联合国儿童基金会、联合国人口基金和世界银行估算，2014年。
首先，不丹、马尔代夫和尼泊尔三个国家跻身全球孕产妇死亡降幅达到或超过75%的10个国家之列，因此已实现MDG5（图2）。
以尼泊尔为例，该国通过一项统筹协调的全国性努力，实施了多项母婴健康干预措施，在降低MMR方面取得显著进展。尼泊尔是一个内陆低收入国家，人均国民总收入为1,289美元（2012年）；自20世纪60年代中期以来，该国一直在国家层面优先发展计划生育和母婴健康。近来，政府着力扩大最弱势群体获得和使用卫生服务的机会。主要干预措施包括：（1）采用以社区为基础的服务提供模式；（2）为母婴健康服务提供补贴或免费照护；（3）引入女性社区卫生志愿者。社会经济状况的改善也促进了尼泊尔健康结果的提升——自2004年以来，该国每年将贫困率降低 2.5个百分点。
图2： 孕产妇死亡率降幅比例
来源：《孕产妇死亡率趋势：1990年至2013年》——世界卫生组织、联合国儿童基金会、联合国人口基金和世界银行估算，2014年。
其次，阿富汗、孟加拉国和印度三个国家的MMR降幅达到或超过65%，成绩显著。
十年前，孟加拉国未能按计划实现MDG5，但最终将MMR降低了70%，重新回到“正轨”，年均MMR降幅为5%，是低收入国家中降幅最快的国家之一。
孟加拉国MMR下降似乎是卫生部门内外多种因素共同作用的结果。在卫生部门内部，强有力的计划生育项目是加快生育率下降、进而降低MMR的主要催化因素。旨在提高孕产妇保健服务利用率的项目，特别是由实力雄厚的非政府组织开展的项目，以及急诊产科护理服务的可及性，也促进了这一降幅。
在卫生部门之外，孟加拉国在女童教育、女性就业和小额信贷项目等领域走在前列，这些方面也都对降低MMR产生了影响。
表2： 南亚区域国家1990—2013年MMR趋势
来源：《孕产妇死亡率趋势：1990年至2013年》——世界卫生组织、联合国儿童基金会、联合国人口基金和世界银行估算，2014年。
第三，对整个地区MMR下降贡献最大的三个国家是印度（76.1%）、孟加拉国（11.9%）和巴基斯坦（6.8%）（表3）。在印度，北方邦/北阿坎德邦、比哈尔邦/贾坎德邦和拉贾斯坦邦三个邦的贡献占印度孕产妇死亡总降幅的50%以上。
尽管巴基斯坦不太可能在2015年前 实现 MDG 5，该国已推出多项母婴干预措施，具有借鉴意义。被称为“Lady Health Workers”（女性健康工作者）的女性社区卫生工作者，在服务农村和贫困城市地区的女性方面成效显著；这些女性中，许多人因文化限制而行动不便。在一些地区，女性不被允许独自离家，必须由男性陪同。
截至2013年，女性健康工作者覆盖了巴基斯坦60%的农村人口，在社区与卫生系统之间发挥重要纽带作用，并提高了卫生服务的使用率。一项近期独立评估发现，女性健康工作者对提高计划生育和产前护理服务的使用率产生了积极影响。
表3： 南亚区域国家1990—2013年孕产妇死亡人数趋势
来源：《孕产妇死亡率趋势：1990年至2013年》——世界卫生组织、联合国儿童基金会、联合国人口基金和世界银行估算，2014年。
尚存挑战
尽管MMR下降加快，阿富汗仍是全球“MMR高”的国家之一，每10万活产中有400例孕产妇死亡。
巴基斯坦的MMR在南亚排名第二，仅次于阿富汗，降幅最小。生育率下降缓慢，以及卫生系统方面的不足——包括缺少受过培训的卫生人员、急诊产科护理服务可及性不足——都导致巴基斯坦进展相对缓慢。该国在推进教育和劳动参与方面的性别平等上也步伐迟缓。
此外，尽管MMR下降加快，印度的孕产妇死亡人数仍占该地区总数的三分之二以上，即全球孕产妇死亡的17%；不同邦和收入群体之间的孕产妇死亡率差异显著。
在整个南亚，阻碍MMR下降的因素包括一些国家较高的早婚和早孕率；获得孕产妇健康服务方面的不平等；以及长期营养不良——这是孕产妇死亡的常见根本原因，即便在较富裕人群中也是如此。
最后，性别不平等在南亚社会的各个领域依然存在，并每天影响女性的生活和健康。
穆塔兹·玛哈尔的不幸悲剧仍在南亚一些地区发生，但过去二十年孕产妇死亡率的大幅下降带来了希望。正如该地区多个国家所展示的那样，创新方法既能拯救生命，也能迎接新生命！
在 Twitter 上关注世界银行卫生团队： @WBG_Health
本文最初发表于 世界银行“健康投资”博客。本文的发表并不代表世界经济论坛认可其中观点。
关注 Forum:Agenda， 订阅我们的每周通讯。
作者：Sameh El-Saharty 是南亚区域高级卫生政策专家。Naoko Ohno 是世界银行南亚区域卫生、营养与人口（HNP）全球业务部运营官，自2010年以来一直在此任职。
图片：2014年3月13日，在江西省赣州市的家中接受路透社采访并摆拍时，陆立兵抚摸着怀孕妻子穆的腹部。路透社。
