制定卫生政策之所以难得令人头疼，原因其实很简单：大多数美国人相当健康，只有少数人病情严重。
一项基于全国调查的新研究显示，医疗支出最高的1%人群合计使用的资源，超过支出最低的75%人群。换一种方式划分数据，支出最低的一半人合计只占医疗总支出的约3%——几十年来，这一格局一直没有变化。这造成了该国医疗支出中的根本性不平等，也是政策制定者面临挑战的核心：他们需要建立一个既能为病患提供服务，又能吸引健康且医疗支出很少的人参与的体系。
围绕医疗保健的政治辩论，往往聚焦于新体系如何满足病患的需求：癌症患者或糖尿病患者能否在需要时获得并负担得起医疗服务？然而，《Health Affairs》的研究《大多数美国人健康状况良好，未满足的医疗需求很少，医疗开支也不多》表明，健康且医疗支出极少的人有多么重要。不过，你从中得出的结论或许取决于你的政治立场。
“最重要的一点确实是，大多数人健康状况良好，花的钱不多，但让他们成为我们保险体系的一部分很重要。如果他们被排除在体系之外，我们就没有资金照顾病情非常严重的人，”参与领导这项分析的马克·伯克说。他是卫生政策研究人员，也是《Health Affairs》的特约编辑。
美国企业研究所常驻研究员汤姆·米勒对此表示异议。他说，这项研究依据的是对健康状况仓促且不完整的快照，并认为它又一次转移了人们对本应讨论的医疗保健议题的注意力：如何控制支出。利用这些数据争论保费该从哪里来——从健康者还是病患的口袋里掏——只会让体系不断膨胀，并支撑一个费用更高的医疗体系。
“我们总是被带偏，只盼着能把账单藏到别人枕头底下，”米勒说。“我认为你听到的政治论调就是这样——这些低支出者，我们怕得要命，生怕他们发现自己被敲了竹杠”，被迫购买自己并不需要的昂贵医疗保险。
本月早些时候，众议院议长保罗·瑞安称，支出和疾病状况的不平等是“奥巴马医改的致命迷思”。瑞安使用了一张图表，显示慢性病患者只占人口的一小部分，却是医疗支出的一大推手。
瑞安说：“奥巴马医改的全部理念，就是让健康的人……为病患买单；这行不通，所以它正陷入死亡螺旋。”
正如批评者所指出的，这本就是《平价医疗法案》的设计内容之一，也是保险历来的运作方式。没有发生车祸的人所缴的汽车保险费，有助于支付发生车祸者的费用。未提出理赔的房主所缴的保费，有助于承保房屋被烧毁者的保险赔付。医疗保险也是如此；在保险交易平台上，人们购买享有政府补贴的个人保险计划，要让足够多的健康人参保、使所有人的保费保持在合理水平，一直是一项重大挑战。
保守派的医疗保健理念会让人们更多地为自己的医疗费用负责，但上图也凸显了政策上的挑战，因为它表明，解决办法并非只是让各个收入层次的人都成为更精明的消费者。这样做会让那些不幸患病的人背上可能很快变得难以承受的费用。
同一格局对不同的人意味着截然不同的政策启示：伯克认为，这些数据有力地说明每个人都需要向体系缴费；而在米勒看来，它所说明的恰恰相反。
“我们或许应该让更多人自己作主，”米勒说。“确实有意外灾难性医疗保障，但别对那些本来会安然无恙的人所获保障的每个细节都事无巨细地干预。”
