实现全民医保是有可能的，但我们需要转变思路，以成果为导向

联合国可持续发展目标（SDG）和世界卫生组织的全球优先事项反映了全民医保（UHC）已经得到了世界各国家与地区领导人的广泛支持。然而，研究分析表明，尽管各国的国内投资已经增加了对卫生的资金投入，越来越多的证据也表明卫生支出的增加对人口健康和经济生产力产生了积极影响，但各国仍存在卫生投资不足的问题。

例如，2016年低收入国家的医疗保健支出（包括援助和自付费用）平均为人均约19美元，约占基本医疗保险100美元成本的五分之一。国内筹资、捐助者援助和自付费用都存在资金不足；低收入国家和高收入国家之间公共部门支出占GDP比重的差距也在逐渐拉大。

同时，医保覆盖质量也存在明显缺陷。许多名义上提供全民医保的国家都存在严重的可获得性问题，不平等现象以及无法改善医疗成果。

最近的多项研究，包括美国国家医学科学院和柳叶刀特别委员会的报告，都表明全球的医护服务大多效率低下且没有做到“以人为本”，这些低质量的医护服务每年在中低收入地区造成数百万人死亡以及数万亿美元的生产力损失。

近年来，我们见证了人类历史上一些最大规模的抗议活动。人们渴望改变，他们走上街头，给决策者施加压力，要求他们采取迅速以及大胆的行动，找到可持续的、包容的解决方案，应对眼前的一些重大挑战。

各方力量正在行动。到2022年，约60％的国内生产总值将实现数字化，但当前的教育系统仍无法为人们做好未来工作的准备。按照目前的发展趋势，大约还需要两个世纪的时间才能弥合全球经济发展中的性别差距。与此同时，到2030年，世界上最富有的1％人口将控制全球三分之二的财富。

为应对这些挑战，动员包容性社会发展是世界经济论坛2019年可持续发展影响峰会的四个重点领域之一。一系列会议会把利益相关者聚集在一起，采取行动，以增强地方的企业家精神和创新能力，同时致力于令经济增长更加公平。

未来，仅通过公共资金和捐助者援助，很难弥合医护领域中支出和服务需求之间的差距（实际上是鸿沟）。人口老龄化、慢性病负担日益加重，以及医疗技术发展（至少技术开发在一开始会花费更多），这些课题都会进一步威胁到财务的可持续性，影响卫生系统为人们提供普遍、高效、先进的医护服务。

面对这些充满挑战的发展趋势，现在是时候重新考虑有可能扩大并实现全民医保的机制：确保卫生资源的公平分配及有效利用。

为此，我们需要超越可获得性和受益范围的一揽子计划，强调医疗质量和成果。这种转变已经开始，但我们也需要重新考虑私营部门在提高效率方面所发挥的作用，并要求提高私营的非营利组织和营利性组织的领导地位。

首先，要实现改善人口健康和财务可持续性的目标，就需要新的财务模式去支付医疗服务和技术开发，能够可靠地为人们提供更高水平的、物有所值的医护。这一目标的实现在很大程度上取决于如何运用私营部门的资金支持，通过鼓励低成本创新来实现更好的医护成果。

其次，私人支出与公共支出可以进行更好的整合，以提供更为有效医护系统。公私互相分离的系统意味着私人支出无法以一种协调的方式融入其中，去缩小医护服务的可获取性和服务质量差距。低收入人群需要更多的补贴，才能享有高收入人群所选择的高质量医护服务。

以下我们列出了三种方式以促进私营部门创新和投资：改善医护成果；利用私人的、自发的医疗保健支出以及公共部门的支出以改善综合医护服务；最终帮助弥合资金和服务质量差距，以实现有意义的全民医保。

处于不同收入水平的国家都表示，希望通过支付和监管改革，实施“基于价值的医护”。世界经济论坛、经合组织和二十国集团等全球领导组织都大力支持这一转型倡议。然而，大多数国家的医保体系与财政支出仍然以供应商和医疗服务为中心，而不是以医护成果为中心。

在美国转向“基于价值的医护“所做的努力中，大多数的支出仍然以服务量为衡量基础。与医护可获得性有关的可持续发展目标仍然侧重于关键服务的覆盖范围，而不是这些服务或其他创新性服务的质量高低，也不是这些服务能否在覆盖范围内实现可持续发展目标中的人口健康目标。整个卫生系统在质量和可获得性上的差异表明，传统服务提供商不足以帮助我们实现全民医保的目标。

各国实施改革，推动医护支出模式从为服务付费，向为健康付费的转型过程一直富有挑战。 例如，在2012年，加纳试行了新的付费模式，将资金提供者的付款方式从服务费和医院诊断（DRG）逐步转变为按人付款。

尽管有早期的意愿和承诺，各国政府仍面临挑战，包括私营部门资金提供者的抵制，以及实施新护理模式的其他财务和运营障碍。 但是，随着经验的增长，现在除了传统的按绩效报酬及结果导向的早期融资计划之外，我们对支持地方基于价值的护理能力建设所需的能力、政策和创新有了更好的了解。

获取和共享关键的健康及社会数据（与个人及社区相关的健康风险、治疗、患者信息和治疗结果）的能力，可以更好地进行患者决策，也是我们监视医护成果并奖励成功组织的基础。

但是，数据和测量的局限性仍然是阻碍实现“基于价值护理”的严重障碍，即使在高收入国家中也是如此，尽管它们已经对卫生信息学的基础设施和绩效报告标准进行了大量投资。

世卫组织（WHO）和卫生计量与评估研究所（IHME）努力在国家和地区级别跟踪疾病负担，这有助于确定医护改革的机会和优先事项。 国际健康成果评估协会（ICHOM）和其他质量改善组织已经建立了有意义的措施来衡量常见病的医护成果。

基于价值的医护改革的成功，需要将数据收集和衡量能力扩展到地方层级，以支持医护质量改善，并制定基准以评估服务提供者。 各部委可以与当地卫生和社会服务提供者合作，包括在当地居民的参与下，促进关键健康和社会数据的收集和获取。

基于收入的补贴可以使个人和集体参与基于价值的医护模式。可以先在试点基础上确定符合条件的医疗保健组织，将小部分人口加入试点计划，或对筹资方式进行小范围改革。

那些达到或超过基准绩效的企业可以进行拓展，包括扩大试点范围，吸引更多参与者（从而获得更多的付款和补贴），并将付款方式进一步向“以人为本”转型。

对于中产阶级日益增长的国家，他们越来越多地选择付费购买自己的私人医护服务，基于价值的护理模式可以通过部分公共补贴，引导私人投资转向价值投资模式，而不是传统的服务付费模式。

为收入较低的人提供更多的补贴可以帮助他们参与到相同的医护系统中。 此类补贴可以帮助统一公共和私人支出，以支持更具创新性的医护模式，有助于推动私人投资开发和扩展医护模型，这些模型已显示出改善健康状况的有力证据。

我们的目标是利用收入较高的人在其自身及其家庭上所花费的私人资金，提高医护系统的创新能力，使全民受益，而不是将私人投资推向单独的、通常来讲效率低下的医护系统。

当我们所面对的监管条件，能够帮助实现基于价值护理的可持续发展（包括能够为个人医护成就付款）时，私营企业家已经显示出传统健康融资模式根本无法实现的方式，以及提供可获得性及降低成本的能力。

展望未来，世界经济论坛的全球医疗保健价值联盟，可以成为一种加速基于价值医护模式转型的机制，并利用私人资源建立公私伙伴关系，提供更好的医疗保健能力，惠及所有人，不论贫富。

我们现在应该努力扩展思路，创新方法手段，以实现全民优质医护以及更好健康成果这一基本公共卫生目标，并鼓励地方私营部门的投资及参与。

作者感谢杜克全球健康政策影响中心的Osondu Ogbuoji和Gavin Yamey，以及加纳大学的Nonvignon法官对本文提出的宝贵意见；感谢Sarah Bond和Kathryn Lallinger协助编辑此稿。

作者：

Mark McClellan, 杜克大学杜克-马哥利斯卫生政策中心主任

Lucas Scherdel, 世界经济论坛全球医疗保健价值联盟项目负责人

Andrea Thoumi, 杜克-玛格丽斯卫生政策中心全球卫生研究总监，全球卫生创新中心研究助理主任

Krishna Udayakumar, 杜克全球健康创新中心主任

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翻译：陈达铿

编辑：刘宇彤