抑郁症是世界上最常见的心理健康问题，因此理解它对大量人群都具有重大影响。
随着更广泛的调查、更精细的量表和更严谨的分析方法的发展，人们对这一病症的了解正变得越来越清晰。
科学家现在能更好地了解人们的感受，以及他们的病情如何随时间发展。
《我们的世界数据》的Saloni Dattani探讨了人们对抑郁症的认识如何变化。
人们常常将抑郁症视为一种单一、统一的病症——深度悲伤，以及对通常喜爱的活动失去兴趣。但抑郁症很复杂，很难从客观角度对其加以界定。
这是因为抑郁症是一种心理状况：它是根据人们的心理症状和行为来诊断的，而非依据脑部扫描或血液、DNA中的标志物。
在诊断抑郁症时，我们必须依赖患者回忆自身症状。我们必须相信医生能够可靠地观察并探查患者的症状。我们还必须分析这些信息，以理解抑郁症患者有哪些经历是其他人没有的。
我们准确完成所有这些工作的能力随时间发生了变化，我们对抑郁症的理解也随之改变。
这主要取决于三个因素。
首先，许多国家现在会在普通人群中进行抑郁症筛查，而不仅限于少数医生接诊的人群。在许多研究中，研究人员会在较长时期内追踪患者，以了解病情的发展过程。
其次，我们使用将抑郁症视为可在不同程度上出现、并会随时间变化的病症的问卷和访谈。
第三，我们拥有更好的统计工具，帮助我们完善问卷，并理解各类症状之间的相互关系。
在探讨这些因素如何增进我们对抑郁症的理解之前，让我们先更详细地审视每一个因素。
在普通人群中开展抑郁症调查
按程度衡量抑郁症
以更严谨的方式分析抑郁症
睡眠问题和精力不足往往是抑郁症最常见的症状
患者会经历不同的症状组合
抑郁症是一种包含多种亚型的统称性病症
抑郁症的症状往往会随时间变化
抑郁发作可能频繁出现
抑郁发作可能持续很长时间
抑郁症很复杂
在普通人群中开展抑郁症调查
抑郁症可以追溯到一种被称为‘忧郁症’的病症。忧郁症的概念本身在历史上曾多次改变其含义。在古希腊医学中，它泛指一种悲伤和恐惧的普遍状态。自16世纪起，它通常被视为一种精神错乱，而妄想和猜疑等症状在这些描述中变得更受关注。如今，其中一些有这些症状的人很可能会被诊断为精神分裂症。
自18世纪末起，这些症状越来越不受重视，而疲劳和痛苦则在诊断中变得更为核心。与此同时，“抑郁”一词在忧郁症的描述中使用得越来越多。自20世纪以来，忧郁症被用来指代一种严重的抑郁症亚型。1
例如，在19世纪的英国，忧郁症的诊断主要用于决定哪些人可以被收入精神病院。诊断依据的是采用不同方法的个别医生的判断，而许多精神病院对自杀倾向采用宽泛的定义。谈论死亡、过量饮酒、拒绝进食、怀有内疚或受诅咒的想法、害怕受迫害，以及任何形式的自伤，都可能被视为自杀倾向。2
英国不同的精神病院采用不同的分类体系。这意味着统计数据难以在地区之间进行比较，即便在当时也存在争议。精神病院只记录每种病症的患者总人数，并不记录个别患者的症状。3相比之下，在德意志帝国，精神病院患者的详细信息是通过人口普查卡片收集的。4
埃米尔·克雷佩林（Emil Kraepelin）和菲利普·皮内尔（Philippe Pinel）等一些精神科医生以系统的方式对精神病院中的人进行了观察。他们记录了患者出现的症状，以及其病情在长时间内的变化。基于这些信息，他们设计了对障碍患者进行分类的体系。5
例如，克雷佩林注意到，一些患有精神病的人在某些时期也会出现抑郁，而另一些人则没有。他将前者称为“躁狂抑郁症”（我们现在将其理解为双相情感障碍或抑郁症），将后者称为“早发性痴呆”（我们现在将其理解为精神分裂症）。
这类分类方法开始在欧洲各地的精神病院中被广泛应用。
与此同时，心理学家开始设计问卷，以实证方式测量人们的症状。他们开发了各种量表，先在大学生中进行测试，然后再应用于普通人群中的成年人。美国心理学会等大型机构制定了可用于以标准化方式诊断患者的标准。
抑郁症在整个人群中日益受到认识和调查。
现在，我们从两个来源收集抑郁症数据。首先，我们拥有诊断数据，即医生作出的诊断。在许多国家，医生会询问患者的症状，以及这些症状与《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）中标准的吻合程度。他们还会进行检测，以排除甲状腺疾病等可能导致相似症状的躯体疾病。其次，我们拥有抑郁症严重程度的数据。这些数据是通过多种不同的问卷和评定量表，从患者和普通人群中收集的。6但我们的认识仍存在空白。尤其是在世界上许多较贫困的地区，数据十分匮乏。即便在高收入国家内部，健康状况较差或患有严重抑郁症的人也远不太可能回应这些社区调查，或准确报告自身症状。如果我们不考虑这一点，就会低估人群中抑郁症的患病率。7
按程度衡量抑郁症
我们如今能更准确地理解抑郁症，第二个原因在于，我们对症状提出了更细致的问题。
克雷佩林所衡量的抑郁症仅关注症状是否存在。而如今用于筛查或诊断的测量工具则更进一步。8如今，人们会被问及其症状的频率或严重程度。
例如，如果某人存在睡眠困难，那么每周有多少天会出现这种情况？如果他们感到内疚，会多久产生一次内疚感？他们的内疚感有多强烈？
他们是否经常想起很久以前做错的事情？他们是否因患上抑郁症而责备自己，并将其视为一种惩罚？他们是否听到有声音指责自己，或看到令人恐惧的幻觉？
我们可以通过这类更具体的问题，将每种症状按其出现频率或严重程度分级评定。例如，可以将可能的回答设定在0到3的范围内。随后，将一个人在所有症状上的得分相加得出总分，并可以使用临界值将一次发作划分为“轻度”、“中度”或“重度”抑郁症。
这是一个巨大的进步。它使我们能够查明轻度抑郁症患者是否与重度抑郁症患者存在差异。我们还能够了解他们对治疗的反应是否有所不同。
然而，最重要的是，这些评分使我们能够记录随时间推移的细微变化。许多此类量表是在抗抑郁药被发现、心理治疗得到更广泛应用的过程中开发的，并被用于追踪患者在接受这些治疗期间的好转情况。若只依赖粗略的诊断，就很难察觉患者细微的改善。9
这意味着，我们今天对抑郁症的理解不再将其视为一种固定不变的病症，而是一种可以在不同程度上出现、并有可能得到缓解的病症。
人们可能某些日子出现症状，而另一些日子则不出现；他们的症状也可能随时间逐渐减轻。我们所使用的问卷对症状进行探查的方式，能够衡量这些症状可能如何变化，以及它们是否可能得到治疗。
以更严谨的方式分析抑郁症
我们已经了解了抑郁症在更广泛人群中是如何被筛查的，以及它是如何以更细致的方式被测量的。
但我们如何才能确定这些问卷是否真正在测量抑郁症？我们又如何得知人们的症状是以一致的方式被解读的？
在19和20世纪，统计学家开始研发各种技术，以测量问卷的诸多方面，从而对其进行完善。他们关注的是理解各个问题在多大程度上 测量的是同一潜在概念。
他们还关注检验人们在问卷上的回答如何反映其在现实世界中的行为。例如，他们可以通过估算人们在抑郁症问卷上的得分与其工作或学习能力之间的相关程度来进行检验。
他们开始更加注重理解我们在多大程度上可以依赖个别医生的判断，而不是将医生视为绝对可靠的专家。
这一点十分重要，因为患者是根据其在这些问卷上的得分被纳入临床试验的。如果医生在为问卷评分时采用的方法差异极大，就很难对患者进行相互比较。也难以比较患者在试验开始时与结束时的得分。
最后，他们关注的是抑郁症的各项症状之间如何相互关联，以及是否可以简单地将人们的得分相加得出总分。在20世纪，统计学家开发了因子分析和项目反应理论等方法，可用于深入探究这些问题。10
这些问题将在下方的方框中作更详细的说明。直到最近，由于这些技术需要大量计算能力，要将其中一些技术应用于包含大量人员或问题的数据集仍然十分困难。11
考虑到以上种种，我们现在对抑郁症究竟了解多少？
测量抑郁症面临哪些挑战？
内容效度：我们可能想知道这些问卷是否真的在测量抑郁症。我们如何确定这一点？
我们可以首先思考，与抑郁症相关联的情绪和行为有哪些——悲伤、疲倦、内疚、精力丧失等等——并确保问卷涵盖了所有这些情绪。
效标效度：我们还可以查明，人们对问题的回答是否与我们认为与抑郁症相关的其他事物相关联。
例如，如果某人患有重度抑郁症，我们可能预期其社交能力也较弱，并且在工作或学校中表现不佳。我们可以检验这一点是否适用于在抑郁症问卷上得分较高的人。
区分效度：我们还可以检验他们的回答是否与我们认为并不与抑郁症相关的事物（如身高或智力）不相关。
内部一致性：我们还想知道的另一件重要事情是，这些问题是否确实在测量同一种现象。
所有问题是否都在测量抑郁症，还是有些问题在测量其他概念？为了检验这一点，我们可以考察人们对不同问题的回答彼此之间的一致程度。
这种关注带来的一个结果是，分数不应同时衡量其他概念。
例如，有些人在经历抑郁期的同时，在其他时期也会出现躁狂期（其间可能感到极度易怒或兴奋）。其中一些症状似乎与抑郁症相反。因此，如果我们希望得到一个内部一致性较高的评分系统，这些症状就应当被归入其他独立的概念，例如双相情感障碍中的躁狂阶段。
评分者间信度：如果多位医生即便使用相同的问卷，也无法就患者的抑郁程度达成一致，那么这将几乎毫无用处。这会使患者之间难以相互比较，尤其是因为其中许多人在接受治疗前只会由一位医生诊视。
幸运的是，有直接的方法可以进行检验：我们可以测量不同医生在诊断同一患者时的一致程度。
潜在特质测量：除上述问题外，我们还希望了解问卷得分能够告诉我们关于抑郁症严重程度的哪些信息。
例如，我们可能会怀疑，简单地将所有问题的评分相加得出总分是否恰当。我们还可能会想知道，这些问题之间是如何相互关联的。
潜在类别分析：问题的另一端是作答的人。我们可能会想知道，能否根据人们对问卷的回答方式，将他们归类为不同群组。这些群组之间有多大差异，这些差异是否重要？回答这些问题正是潜在类别分析的目的，该方法于20世纪中叶发展起来。
睡眠问题和精力不足往往是抑郁症最常见的症状
首先，我们知道，抑郁症的部分症状在人群中很常见，即便是在并未患抑郁症的人群中也是如此。
您可以在下方的图表中看到这一点。该图列出了抑郁症的症状，并显示了美国普通人群的回答情况。这些问题来自PHQ-9（患者健康问卷），这是一种在全球广泛使用的抑郁症评定量表，涵盖了《精神障碍诊断与统计手册》中重度抑郁症诊断标准的所有症状。12
该问卷询问人们在过去两周内经历抑郁症症状的频率。一半的受访者（51%）表示精力不足，超过三分之一（37%）的人表示存在睡眠困难。13在被诊断为中度或重度抑郁症的人群中，睡眠问题和精力不足同样是最常见的症状之一。
患者会经历不同的症状组合
尽管某些症状很常见，抑郁症依然很复杂。其复杂之处不在于个别症状的普遍程度，而在于患者所经历的症状组合各不相同。我们在下方的图表中可以看到这些组合，所用症状来自抑郁症状快速量表（QIDS-16），这是另一份涵盖《精神障碍诊断与统计手册》中抑郁症所有症状的问卷。14
在水平条形图上，您可以看到患者具有哪些症状。在该图表中，如果人们经历某种症状的程度为中度或重度，则该症状被标记为存在。
本图表首先值得注意的是，患者可能经历许多种症状组合。令人惊讶的是，每种组合都相当罕见。最常见的组合出现在不到2%的患者身上。患者的症状组合差异很大。
第二点值得注意的是，报告最广泛的组合实际上是完全没有症状。图表中以“无”表示。许多患者被诊断为中度或重度抑郁症，但并未报告自己在任何单个症状上达到中度或重度程度。相反，具有“无”这一特征的患者在所有症状上均处于轻度程度。这使他们的总分较高，因此仍被视为患有中度甚至重度抑郁症。
请想一想抑郁症问卷的计分方式：每个条目都按量表进行评分，所有量表的评分相加。
这意味着，人们可能因为许多症状都处于“轻度”水平而获得较高的总分，也可能因为某些症状“严重”、其他症状“不存在”，或介于两者之间的情况而获得较高总分。
您可能会怀疑，我们是否应将这些不同的可能性视为等同。
这是问卷的缺陷还是特性？
如果这是一个特性，则意味着当人们轻度抑郁时，他们可能只会经历少数症状，例如失眠等较为常见的症状。与此同时，当人们的抑郁程度更严重时，他们更有可能经历更多的症状，包括一些不太常见的症状，例如自责和自杀念头。
在20世纪，格奥尔格·拉施（Georg Rasch）、简·勒文格（Jane Loevinger）和罗伯特·J·莫肯（Robert J Mokken）等统计学家开发了可用于检验这一假设的模型。
这些模型检验的是，有不太常见症状的人是否也总体上有更多症状。它们还检验分配给每个等级的分值是否恰当。这些假设似乎对某些问卷是成立的，包括PHQ-9和汉密尔顿抑郁量表。15这意味着，将这些问卷上人们的得分相加，是了解其抑郁严重程度的恰当方式。
抑郁症是一种包含多个亚型的综合性病症
我们可以通过一种称为因子分析的方法，找出人们对问卷的回答之间是如何相互关联的。
运用这种方法，研究人员通常发现某些症状更容易同时出现。换言之，这些症状属于不同的群组，它们反映了被称为“潜在因子”的潜在特质。研究人员通常发现的潜在因子包括悲伤、内疚、睡眠和食欲的变化，以及对未来的绝望。16
这些潜在因子之间也存在中等程度的相关性，研究人员常常发现抑郁症背后存在一个“总体维度”。
如果你知道某人在这一总体维度上的位置，就能大致预测他们出现哪些症状以及症状的数量。但具体症状本身仍然具有信息价值，对于理解抑郁症而言同样重要。
为了对此进行更深入的研究，一些研究人员采用一种称为“潜在类别分析”的方法。该方法试图判断，人们能否根据其对问卷的回答被划分为不同的亚型。
大量研究运用潜在类别分析来探究抑郁症是否存在亚型。但不同研究所识别出的亚型数量差异很大，这可能是因为它们分析的问题组合不同。
部分亚型与人们抑郁的严重程度有关，而另一些亚型则与他们表现出的具体症状有关。然而，这些亚型的含义尚不清楚，其中一些亚型的效度如何，以及它们的测量效果如何，也都有待探讨。17例如，有一种亚型称为非典型抑郁症，通常指睡眠过多和体重增加的患者。
根据DSM-5标准，只有当人们具有“情绪反应性”时，才能被诊断为非典型抑郁症。所谓情绪反应性，是指一个人能够对生活中发生的好事做出积极回应。
与此形成对比的是另一种抑郁症亚型，称为忧郁型抑郁症，这类患者的悲伤情绪更为严重，即使在这些良好的情境中也难以感到快乐。
但有大量证据与情绪反应性对识别非典型抑郁症患者至关重要这一观点相悖。换言之，具有典型或非典型抑郁症症状的人，出现情绪反应性的可能性是相同的。18
抑郁症的不同亚型并不会随时间保持稳定。对患者进行长期追踪的研究发现，经历多次抑郁发作的人，往往会在被认为是典型的发作与被认为是非典型或忧郁型的发作之间波动。19
抑郁症的症状往往会随时间变化
这引出了关于抑郁症的另一个重要事实：症状会随时间发生变化。这一点无论对于人们所报告的症状，还是对于症状的严重程度而言，都是如此。 症状及其严重程度。
从图表中可以看出，在被诊断为抑郁症的人群中，患者的总分在确诊后随时间下降。当患者在最初问卷调查数月后再次接受调查时，抑郁评分曲线向左移动。如图所示，这一效应在多种不同的问卷中均有体现。
对此的一种解释是，患者的症状随时间推移而减轻。例如，患者通常会在症状非常严重时寻求帮助，而这些症状之后会有所缓解。这被称为“均值回归”。另一种解释是，患者所报告的症状组合发生了变化。20
抑郁发作可能频繁出现
一些人会频繁地出现抑郁发作。我们之所以得知这一点，是因为研究人员多年来定期访谈同一批人。与依赖受访者回忆过去出现过哪些症状相比，这种方法能够提供更为准确的结果。一项研究对人们的症状进行了长达十三年以上的追踪。21对于普通人而言，从首次抑郁发作到连续一整年没有抑郁症状，平均需要两至三年。这一衡量指标，即普通人需要多长时间才能连续一整年没有抑郁，被称为“中位康复时间”。
人们的抑郁体验差异很大。一半的患者在同一年内康复。相比之下，有一小部分患者（15%）在超过20年后仍未康复；他们在研究期间的每一年都存在抑郁症状。图表中可以看到这一点。
即使在已康复的人群中，仍有近一半（45%）的人在研究期间再次出现抑郁发作。
所有这些表明，这种病症的发展方式可以有所不同。
一些人很少出现发作：可能只有一次发作，之后数年或数十年都没有复发。另一些人则频繁发作。
抑郁发作可能持续很长时间
除了频繁出现抑郁发作之外，一些人的发作还会持续数年。
DSM标准要求患者至少有两周的抑郁症状才能被诊断，但抑郁发作平均持续约三个月。22个体之间存在很大差异。当人们的发作持续两年以上时，其病情会被称为慢性抑郁症。
这些患者是否有什么不同之处？
慢性抑郁症患者在多个方面往往与普通患者不同。他们更可能同时患有其他疾病，例如焦虑症，并且更可能有精神疾病的家族病史。此外，他们首次出现抑郁症状的年龄往往较小，通常在25岁以下。23
这是抑郁症复杂性的另一体现：它在人生的不同阶段出现的时间差异很大。人们首次患上抑郁症的最常见年龄（即起病年龄的众数）约为19岁。24但大多数患者的发病年龄远晚于此。在这项荟萃分析中，起病年龄的中位数约为31岁，而四分之一的人首次患上抑郁症时年龄超过46岁。如图表所示，起病年龄存在很大差异。
抑郁症很复杂
我们如何综合这些知识，从而全面理解抑郁症？
理解抑郁症的一种简单方式，是将发作想象为一系列波浪（如下图所示），每次发作持续数周或数月，之后结束。
对一些人来说，这可能是他们多年乃至一生中唯一一次抑郁经历。经历一次症状高峰后，他们便会康复。
对另一些人来说，即使经历过一次严重的抑郁发作，他们的基线症状水平仍然较高。他们的“正常”状态可能仍处于轻度抑郁。
由此可见，人们的症状可能在发作期间逐步加重，随后有所改善，并可能再次恶化，从而导致复发。
抑郁发作的持续时间各不相同。有些人的发作较为轻微，另一些人的发作则较为严重。许多人会同时经历轻度和重度发作。有些人会多次出现抑郁发作，而另一些人可能只经历一次，甚至从未发作。
结论
抑郁症是全球最常见的心理健康问题，因此该病症的复杂性对大量人群具有重要影响。我们对抑郁症的理解会影响我们对其进行诊断的方式，也影响我们对其进行管理和治疗的方式，以及我们追踪其随时间变化的方式。
我们对抑郁症已有诸多了解，但仍有许多尚不清楚的问题。
抑郁症是一种精神层面的病症，这使其难以研究。我们仍需依赖患者如实报告自身症状。研究表明抑郁症存在多种亚型，但我们对这些亚型的效度以及如何界定它们所掌握的信息十分有限。
抑郁症是一种精神层面的病症，但这并不意味着它无法被理解。借助更广泛的调查、更精细的量表以及更严谨的分析，我们正在逐步揭示这一病症的复杂程度。我们能够探明各种症状之间的关系，以及它们的常见程度。
我们现已知道，抑郁症患者会在人生的不同阶段经历不同的症状，症状严重程度各异，发作持续时间也各不相同。人们的症状会随时间变化，而我们如今已能够测量这一变化过程。
在接下来的文章中，我们将更深入地探讨这些话题。我们将了解抑郁症的常见程度，以及它在不同人群之间的差异。
我们还将探讨抗抑郁药物：其处方方式、使用人数以及疗效如何。最后，我们将了解我们对抑郁症和抗抑郁药仍不了解的内容，以及为何长期以来难以回答有关这一影响全球众多人群的病症的诸多重要问题。
尾注
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另见：Shepherd, A. (2015). Institutionalizing the insane in nineteenth-century England. Routledge.
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另见：Shepherd, A. (2015). Institutionalizing the insane in nineteenth-century England. Routledge.York, S. H. (2010). Suicide, lunacy and the asylum in nineteenth-century England (Doctoral dissertation, University of Birmingham).
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5. Andrews, J. (1998). Case notes, case histories, and the patient’s experience of insanity at Gartnavel Royal Asylum, Glasgow, in the nineteenth century. Social History of Medicine, 11(2), 255-281.
6. 问卷和评定量表的数据用于多种目的。其中一种用途是指导治疗：一些指南会根据抑郁症对患者的影响程度，给出不同的治疗建议。另一种用途是测量抑郁水平，这可用于试验中，以了解患者的症状随时间如何变化。
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8. 人们可以对筛查工具进行自评，也可以由非专业人员询问其症状。这些通常是问卷。相比之下，诊断工具仅由医疗专业人员使用，他们通常借助结构化访谈，对患者的抑郁症状进行评定。筛查通常用于判断哪些人可能从诊断中获益。
9. McPherson, S., & Armstrong, D. (2021). Psychometric origins of depression. History of the Human Sciences, 095269512110090. https://doi.org/10.1177/09526951211009085
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14. 与此PHQ-9不同，QIDS-16问卷询问了与抑郁症更具体症状相关的问题（涉及睡眠问题和运动）。例如，PHQ-9将睡眠问题归为一类，而QIDS-16则分别设有与失眠和嗜睡相关的独立问题。
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