全球各国的卫生体系都面临价值难题。成本持续上升，而患者的健康结果却存在巨大差异。在投入资金所取得的结果方面，投资回报往往不明确，有时甚至为负。
好消息是？这一问题是有解决方案的：以价值为导向的卫生体系这类体系注重持续改善患者结果与成本。
然而，坏消息是，向真正以价值为导向的卫生体系转型并不容易。临床医生必须采集新的患者数据并重组医疗服务提供方式。支付方必须协商新型支付合同。政府必须制定新的法规以支持这些变革。最重要的是，由于医疗行业以复杂著称，实现以价值为导向的卫生体系转型需要体系内众多参与方的合作与认同。
应对这一合作挑战并没有灵丹妙药，但全球各国的卫生体系都在尝试新的合作模式。为支持这些努力，我们制定了一份以价值为导向的卫生体系转型用户指南。该指南采用问题驱动的方法，鼓励利益相关方思考以下六个基本问题：
1. 我们要解决的价值问题是什么？针对的又是谁？
2. 解决这一问题需要哪些利益相关方参与？
3. 该问题的根本原因是什么？
4. 哪些解决方案能够应对这些根本原因？
5. 我们将如何实施这些解决方案？
6. 我们正在学习哪些经验，可以在整个体系内推广？
为说明这些问题如何推动以价值为导向的转型，设想一个虚构国家——姑且称之为“Healthlandia”（健康兰迪亚）——它旨在提升肺癌患者的医疗价值。
Healthlandia肺癌行动
Healthlandia是一个发达的小国，超过95%的人口通过私营与公共支付方的组合参保。该国拥有三家设有领先肿瘤学项目的学术医疗中心，以及众多规模较小的医院，且均为私营运营。
Healthlandia启动建立以价值为导向的肺癌卫生体系行动，源于该地区领先的癌症患者倡导组织开展的一项多国健康结果比较。报告突显了Healthlandia肺癌结果存在异常显著的差异。该国的平均肺癌死亡率差于区域中位数，而部分省份的死亡率甚至差于表现最差国家的水平。更值得注意的是，Healthlandia的人均支出略高于该地区其他国家，这意味着该国整体上为肺癌患者提供的医疗价值较低。
该报告帮助患者倡导组织召集Healthlandia卫生体系的关键领导者共同应对这一问题。该小组成立了一个指导委员会，成员包括该国最大私营支付方、制药及医疗技术公司的高管、卫生部官员、学术医疗中心的领先临床医生以及患者代表。各机构还指派代表组成工作小组，每周开会数小时，并由患者倡导组织负责管理。由于拥有明确的变革理据，以及一个政治中立、可促进该行动的机构，该小组在合作方面具备了良好的起点。
然而，起初工作小组在组织工作方面颇为吃力。各机构各有应对问题的思路，且各方随即开始推销自身议程。这种做法使达成共识变得困难，并侵蚀了参与者之间的信任。
为走出这一困境，项目经理提议尝试从患者的视角理解问题，并借此识别当前卫生体系的局限性。这一做法揭示了肺癌健康结果差异的几项关键根本原因：
1. 衡量患者结果存在挑战，尤其是患者自报的健康状况难以衡量，使得评估医疗质量十分困难
2. 肺癌筛查率差异较大导致患者往往未能尽早转诊接受治疗
3. 患者用药方案存在差异其主要受医生是否了解近年来推出的众多新疗法所影响，而非患者的健康状况
在更好地理解这些影响整体医疗价值的体系性障碍之后，工作小组得以更有针对性地集中力量。小组针对每一根本原因设计了以下有的放矢的解决方案。
1. 学术医疗中心试点采用基于电子病历（EMR）的方法，采集一套标准的患者结果与人口统计指标，并公开报告经匿名化处理且经风险调整的数据，以比较各中心的表现
2. 私营支付方试点向为患者转诊接受肺癌筛查的基层医疗医生提供小额奖金，并评估这些付款对筛查率的影响
3. 卫生部更新并重新发布了肺癌患者用药方案的临床算法，并跟踪医生对该算法的知晓情况；与此同时，制药公司利用解决方案1（跟踪与报告数据）生成的数据，对其产品开展真实世界证据研究
该系列解决方案具有两大优势。其一，它涉及广泛的参与方共同合作以提升患者价值，但并未排除私营部门之间的竞争。相反，它为各方提供了在真正重要的事务上展开竞争的工具：患者结果。其二，这些解决方案并非“快速修补”；相反，它们提供了一个内置评估机制的起点，使体系能够从经验中学习并随时间不断改进。
由于设计这些解决方案的机构既看到了对患者的益处，也看到了对自身机构的益处，它们都愿意投入资源。但公私合作还需要另一关键要素：政治领导层的支持。幸运的是，由于政府关键代表从一开始就参与了该行动，Healthlandia的卫生部长乐于予以背书。
执行Healthlandia肺癌行动所确定的此类解决方案是一项复杂的任务，需要清晰的治理与中立的项目管理。在推动全体系层面的影响时，随着领导层更替及分歧出现，合作必然会遇到挑战。这需要广泛的倡导者网络，以及能够维持建设性张力的合作环境。但此类行动代表着迈出的重要第一步，以解决与卫生体系中每个人，尤其是患者自身息息相关的问题。
有关这项工作及方法的更多信息，请参阅报告“《医疗价值：加快卫生体系转型步伐》”。
