医疗服务质量低下导致的死亡约占低收入和中等收入国家（LMICs）总死亡人数的15%。
大多数低收入和中等收入国家仍面临个人自付医疗费用高、在按服务量付费（按项目收费）的医疗体系中保险覆盖率低的问题。
与按服务量付费的方式不同，基于价值的医疗（VBHC）按医疗服务提供者为患者提供的服务价值而非服务数量向其支付报酬。
据估计，每年有570万至840万人在低收入和中等收入国家死亡（LMICs）因医疗服务质量低下而死亡。这约占这些国家总死亡人数的15%。事实上，目前医疗服务质量低下导致的死亡人数已超过缺乏医疗服务可及性导致的死亡人数。它是实现《可持续发展目标》（SDGs）所述全民健康覆盖（UHC）的一大主要障碍。
随着大多数低收入和中等收入国家预计将无法实现2030年全民健康覆盖目标，且全球经济形势给医疗体系带来更大压力，迫切需要新的方法，使各国能够“以更少的投入实现更多的成果”。从按服务量付费转向以价值为基础、以激励质量和健康结果为导向的医疗体系，将在实现这一目标方面发挥重要作用，同时加快全民健康覆盖进程并增强公民的信任。
将基于价值的支付纳入社会健康保险
大多数低收入和中等收入国家仍面临个人自付医疗费用高、在按服务量付费（按项目收费）的医疗体系中保险覆盖率低的问题。对100个低收入和中等收入国家的健康保险覆盖情况进行的一项系统性审查显示，平均健康保险覆盖率为31%，其中非洲国家仅为12.8%。
在非洲，仍有一半以上的人口无法获得基本医疗服务。与此形成对比的是，服务质量不足，且被视为表现最差的全民健康覆盖指标。
传统的按服务量付费或按项目收费（FFS）支付制度在包括低收入和中等收入国家在内的多个国家的全民医疗体系中被广泛采用，其弊端包括：重数量而轻质量，存在诱导需求、过度使用昂贵的手术和治疗、医疗服务碎片化、效率低下和资源浪费、费用攀升、获得医疗服务的不平等、患者不满以及医疗服务质量欠佳等问题。
与按服务量付费的方式不同，基于价值的医疗（VBHC）按医疗服务提供者为患者提供的服务价值而非服务数量向其支付报酬，其中“价值”定义为相对于成本所提供的医疗服务质量。VBHC模式通过跟踪和报告关键绩效指标，促进透明度和服务提供者问责，从而激励医疗服务提供者提供优质服务。此外，支付方和患者可获得相关信息，以便选择最能满足其健康需求的医疗服务提供者和治疗方案最能满足其健康需求。对于财力资源往往有限的低收入和中等收入国家而言，VBHC有助于优化资源配置，并激励高绩效表现。
VBHC模式可纳入其他支付结构，例如按人头定额支付（无论对象是谁，金额均固定为相同水平）和打包支付，鼓励医疗服务提供者优先关注预防性护理、早期疾病检测和成本效益高的治疗。这些模式还可包含按绩效付费的组成部分，例如对达到特定质量和成本基准给予经济激励。迄今为止，在低收入和中等收入国家成功实施的VBHC案例寥寥无几。一个领先案例是MomCare，该项目在肯尼亚和坦桑尼亚实施，通过数字化的孕产妇护理服务包，确保准妈妈遵守护理规程并获得优质服务，从而为超过5万名母亲及其婴儿保障了更安全的妊娠。
按绩效付费：推动医疗转型的助力
在更广泛的基于价值的医疗框架内整合按绩效付费机制，可以推动低收入和中等收入国家建立更加以患者为中心、以结果为导向、更具成本效益的医疗服务提供体系。在按绩效付费中，支付方是指根据约定的合同或结果，为医疗服务提供者所提供的服务支付费用的实体。这可能包括保险公司、政府、捐助方项目或雇主，具体取决于一国医疗支付模式的运作方式。
按绩效付费项目奖励循证实践的医疗服务提供者，并应将患者对就医体验的反馈纳入质量衡量的关键要素。这种包容性方法赋予患者自主做出就医决策的权利，并使服务提供者承担问责责任。
按绩效付费如何推动医疗服务模式转型的一个典型案例是Leapfrog Group的基于价值的采购（VBP）计划。该计划为医疗服务提供者树立了卓越的新标准，并利用雇主的采购影响力，奖励持续提供高质量医疗服务的医院。
基于价值的医疗有助于实现财政上负责任、高质量的医疗服务，并减轻医疗体系长期的财务负担。低收入和中等收入国家可通过将激励计划纳入服务提供者的收入结构，应对医疗卫生领域的关键挑战，以提高医疗服务质量，并将服务扩展至偏远和边缘化地区。
尼日利亚：支付方依据质量绩效付费
基于价值的医疗是一个相对较新的概念，在低收入和中等收入国家的全民健康覆盖讨论中日益受到关注。随着医疗支付方（如保险公司和政府）将价值置于数量之上，人们日益认识到，改善人群健康与财务可持续性并非相互排斥。
拉各斯州卫生管理局（LASHMA）是在社会健康保险计划中激励质量改进的创新和进步行动的先驱范例，为尼日利亚其他州树立了榜样。LASHMA根据医疗服务提供者的质量排名实行差异化收费标准，并采用国际认可的SafeCare标准。
SafeCare是一种基于标准的质量方法，目前在低收入和中等收入国家（主要在非洲）的7000家医疗机构中使用，以结构化、循序渐进的方式提升其医疗服务质量。它对医疗服务质量进行衡量、指导和认证，将机构从最低（1级）到最高（5级）进行评级。LASHMA是首家根据医疗服务提供者的质量标准给予奖励的健康保险机构，为达到SafeCare 4级及以上的卫生服务提供者提供不同的报销标准。
通过客观衡量质量，并建立透明的奖励流程，LASHMA正在为其签约医疗服务提供者营造追求卓越的文化。随着该机构着手艰巨的任务，推动尼日利亚人口最多的州——拉各斯州——迈向全民健康覆盖，它不仅在改变医疗卫生格局，更点燃了一道希望之光，让尼日利亚人乃至更广泛的人群看到，优质、可及的医疗服务触手可及。
在2023年9月各国政府和发展伙伴齐聚纽约参加联合国全民健康覆盖高级别会议之际，我们倡导将医疗服务质量置于全民健康覆盖议程的首位。通过采取大胆行动激励医疗服务质量，低收入和中等收入国家可以从按服务量付费转向以价值为基础的医疗体系，这种体系以健康结果为优先，从而实现跨越式的全民健康覆盖进展，并增强公民的信任。
