在最近举行的“治理新方向”会议上，有人建议，今后的会议应让治理顾问与各领域的专业同事共同参与。我们各自学科所使用的不同语言，是推进一项至关重要议程的严重障碍，因此这一建议显得尤为切题。我参加会议时带着一些想法：公共财政管理（PFM）规则往往会妨碍卫生系统绩效，下面列出其中几项。
过去三十年间， 低收入和中等收入国家的一项主要重点 一直是寻找新的卫生服务收入来源，以克服 对预算资金使用的严格控制 ；这些控制被认为效率低下，却难以解决。 社区型医疗保险计划 已得到广泛推行，患者自付费用和由工资税资助的社会医疗保险计划也同样如此。这些不同的发展反映了一种看法：政府不太可能增加卫生领域的资金，也不太可能在预算资金中引入必要的灵活性，以激励服务提供方面的改进。
然而，如今卫生筹资政策正重新将重点转向卫生预算，这是对证据的一种回应：上述新的资金来源和筹资模式 成效有限。依赖自愿缴费的计划筹集到的新资金很少；在非正规经济占主导地位时，强制性保险计划也面临同样的问题；而患者自付费用已一次又一次地被证明具有 累退性。尤其是非洲的许多卫生部，如今已 取消患者费用 ，对优先服务或特定人群一律如此。
从战略角度看，使公共财政管理规则与卫生部门目标相一致所能带来的潜在收益，远远超过开发新的“创新型”资金来源所能带来的收益。这让我们重新关注治理与问责机制，以及规范卫生预算编制、执行和报告的规则。对于公共财政管理领域的人士而言，这一切或许是老生常谈，但现在是时候 坐下来详细梳理并解决这些问题了。以下是共同制定卫生与公共财政管理工作议程的一些起点：
协调问题——预算编制： 改善卫生服务绩效，需要围绕与优先服务和人群相联系的产出编制预算，而不是依据投入，例如医院病床数量。公共财政管理规则仍常常要求详细计算服务投入，并按照相同类别进行支出和报告。然而，减少对医院的依赖、加强初级卫生保健（PHC）是大多数国家议程中的优先事项；以投入为基础的预算编制很可能导致卫生总预算下降，并可能削减初级卫生保健服务，从而产生维持昂贵住院护理的反向激励。
协调问题——预算执行： 卫生服务需求难以确定，使准确编制预算更加困难；支出也必须有足够的灵活性，以便在某些服务需求激增时重新分配，例如疾病暴发之后。将支出控制设在卫生项目（如初级卫生保健）层面，而不是单个支出单位（如卫生机构）层面，既能提供灵活性，也不会损害财务控制。同样，人们对结果导向型融资的兴趣日益增长，这要求薪酬支付方式具有灵活性：目前大多数举措使用的是不受政府预算规则约束的外部资金。
卫生领域仍将是 2015年后发展议程的核心，卫生系统强化也同样如此。当前埃博拉危机很大程度上被归咎于 卫生系统绩效薄弱。世卫组织致力于实现卫生公平和财务保障；这两者是全民覆盖议程的核心，而最大限度提升公共预算的影响也同样是该议程的核心。要在不损害财政纪律的前提下建立更灵活的预算体系，使卫生部门以结果为导向的做法与公共财政管理规则相协调，并推动卫生系统在迈向全民覆盖的过程中重振活力， 财政部与卫生部 之间必须密切合作。
本文最初发表于 世界银行博客 作者：Matthew Jowett 是世界卫生组织高级卫生筹资专家。 图片：2013年10月4日，一名护士在密西西比州杰克逊市的密西西比大学医学中心创伤中心摆姿势拍照。路透社 / Jonathan Bachman
