中风是赞比亚的主要致死原因之一，但该国没有本土培养的神经科医生。
赞比亚大学教学医院是这个拥有1700万人口的国家最后的求助之地，接诊从结核病到艾滋病毒感染的患者。
医院开设了神经科培训项目，培养能使用患者相同语言的赞比亚神经科医生。
斯坦利·津巴累坏了。
直接原因是他刚结束在大学教学医院内科医生岗位上的轮转；这家医院是赞比亚广袤首都卢萨卡规模最大、最繁忙的医院。
作为这个贫穷的1700万人口国家最后的求助医院，UTH接诊所有患者。在9月一个典型的24小时轮班中，38岁的津巴接诊了肺炎、结核病以及伴有艾滋病毒感染的腹泻患者。晚期前列腺癌和肠梗阻患者也被误收进他的内科病房，但津巴还是为他们看了病。
此外还有四五例中风。中风也是津巴疲惫不堪的另一个原因；这种疾病常被忽视，如今却成了他毕生致力的事业。
在赞比亚，中风是主要致死原因之一。然而，该国没有本土出生的赞比亚神经科医生能够帮助遏制这一趋势。几十年来，赞比亚一直依赖外国神经科医生；他们可能不熟悉当地语言和文化，并非全职常驻，首要目标也可能是研究，而非患者护理。
这个问题并非赞比亚独有。在整个发展中世界，包括中风、帕金森病和癫痫在内的神经系统疾病常常未被诊断和治疗。高收入国家平均每10万名居民有7名神经科医生，而低收入国家每10万人仅有0.1名。许多国家的这一数字为零。
津巴希望改变这种状况。他是UTH神经科培训项目的五名医生之一；这是赞比亚首个此类项目。
该项目于去年启动，旨在培养一支常驻的赞比亚神经科医生队伍。他们将使用与患者相同的语言，拥有相同的背景；按照这一设想，他们还将把脑损伤和脑部疾病护理方面的最佳实践推广到赞比亚整个医疗体系。
这个要求严格的项目让他付出了相当大的个人代价。津巴是三个未满10岁孩子的丈夫和父亲，几乎没有时间陪伴家人。他不吃午饭，已经10年没有休过假。作为一名执业医师，他曾管理自己的乡村医院，如今却不得不放下身段，重新做回学生。津巴总体上显得疲惫而无奈，仿佛一个要做的事太多、根本不必着急的人。
“我这辈子一直在上学，”他说。“我从来没有真正休息过。”
他说，回报将体现在改变赞比亚中风护理的走向上；在那里，成千上万人本不必因此死亡或带着残疾生活。
“这是巨大的责任，”他说。“中风造成的负担极其沉重。”
治疗选择有限
中风是全球第二大致死原因，估计每年造成580万人死亡，仅次于与它关系密切的心脏病。
在富裕的西方国家，得益于预防和治疗方面的进步，中风发病和死亡人数一直在稳步下降。救护车会把患者送到设有专门中风单元的医院，那里配备的CT或MRI设备能够判断中风类型：大多数是缺血性中风，由脑部血管阻塞引起；其余是出血性中风，由血管破裂引起。准确辨别类型至关重要，因为目前治疗缺血性中风最有效的方法——一种名为tPA的溶栓药物——对出血性中风患者可能致命。
但tPA的价格可能高达每剂8000美元，赞比亚和大多数发展中国家都无法提供这种药物。更复杂的外科介入也同样无法开展，例如将导管沿颈部动脉送入脑部取出血栓。缺少这些治疗方法，是低收入和中等收入国家致命性中风发生率几乎是富裕国家两倍的原因之一：低收入和中等收入国家每10万人年有105人死亡，而富裕国家为每10万人61人。
令人无奈的是，随着全球卫生事业进步、传染病死亡人数减少，人们的寿命延长，也更容易患上心脏病和中风。这些疾病也与日益增长的富裕程度有关，后者改变了人们的生活方式和饮食习惯。对数百万人来说，能够获得加工食品、糖、盐以及烟草，导致肥胖、糖尿病和高血压的发病率上升——这些都是中风的诱因。
随着中风发病率上升，其代价不仅是生命的逝去，也包括残疾人数的增加。许多幸存者无法工作、为经济作出贡献；他们往往需要持续照护，家人也因此不得不退出劳动力市场。据估计，全球有超过8000万名中风幸存者：他们给全球经济造成的损失达到数千亿美元。
尽管造成如此沉重的负担，中风仍常被全球卫生界忽视。虽然全球基金——一个致力于抗击艾滋病、疟疾和结核病的国际项目——每年支出超过40亿美元，但心脏病和中风领域没有类似的基金。
即使赞比亚的医院能够提供中风急救治疗，也只有极少数患者能获得。在富裕国家，中风护理遵循“时间就是大脑”的原则。护理人员接受培训，能够识别言语含糊、面部下垂等症状，并拨打911或当地同类急救电话。患者会被迅速用救护车送到最近的中风中心，在那里得到快速诊断和治疗——例如，tPA只有在中风发生后4.5小时内才有效。
赞比亚没有这些基础设施。该国没有急救调度系统，少数救护车大多只是在医院之间转运患者。中风患者很少能在发病后最初几小时内就医；更常见的是，他们在发病数天甚至数周后才到达医院。在赞比亚，中风被视为慢性病，患者护理重点是预防再次发作。
他说，斯坦利·津巴的目标之一，是让赞比亚开始把中风当作急症来治疗。
漫长的神经科从业之路
津巴成为医生或许并非命中注定，但很容易预料到。他的父亲是医院行政人员，母亲在财政部工作；有一段时间，全家还住在UTH院内。他说，到高中时，“我几乎已经注定要当医生了。”
津巴于2009年完成赞比亚大学为期七年的医学学位课程，随后在UTH各科室轮转两年，在外科、儿科、产科和内科各待六个月。之后，和所有刚毕业的赞比亚医生一样，他在乡村医院工作了两年，常常是那里唯一的医生，面对种类繁多、令人眼花缭乱的患者和疾病。
乡村派驻的大部分时间里，他都在南方省的一座小镇工作。他接生、治疗烧伤、固定骨折、缝合伤口，独自一人竭力应对疾病和伤害的洪流。
“我孤身一人，负责管理50万到60万人口，”他说。“简直是一场噩梦。”
患者及其家人会不分昼夜地来到他家，有时还要求他提供饭菜，因为诊所工作人员没有提供膳食。
有些医生在这样的环境中如鱼得水，但津巴对永无止境的忙碌以及自己只能做些临时补救感到沮丧。工作了两年零三个月后，他迫切希望回到卢萨卡的UTH，过上作息更规律的生活，也获得一个为赞比亚医疗事业作出更大贡献的机会。
“回来后，我觉得自己没事可做，”他说。“我第一次能睡一整夜。”
尽管已经是医生，津巴还是回到UTH继续培训，成为内科专科医生。起初，他考虑的是心脏病学。但津巴注意到，从他刚入医学院到后来回到UTH的十年间，中风患者数量有所增加。增加的部分原因可能是医院就诊机会改善，因此更多中风患者得到了诊断。但中风发病率似乎也确实普遍上升了。
美国神经科医生格雷琴·伯贝克于1994年以芝加哥大学医学生的身份开始在赞比亚工作，此后几乎每年都会回来。她说，在这段时间里，赞比亚中风的传统诱因几乎没有任何改善。赞比亚人的心脏病发病率仍然很高，高血压和2型糖尿病也日益普遍。尽管赞比亚的艾滋病毒感染率——这是已知的中风诱因——有所下降，但以11.3%的比例仍居世界最高水平之列。具有讽刺意味的是，抗逆转录病毒疗法于2004年首次在赞比亚推出，并大幅减少了艾滋病毒死亡人数，但它们也可能导致中风。
中风增多、专科护理匮乏，这些因素促使津巴转向神经科。“我想，追求神经科的念头就是从那时产生的，”他说。“照顾患者，同时为一个缺乏专业力量的领域贡献一份力量。”
但UTH没有正式的神经科项目，津巴只得四处奔波寻找培训机会。2016年，他在北京宣武医院待了三个月；2017年，他获得赞比亚卫生部资助，前往开普敦接受为期三年的培训。“他们的项目特别特别棒，”他说。“我当时非常期待。”
他离开家人前往南非，在等待资金到账期间租了公寓。但资金始终没有到位。八个月后，他回到赞比亚；在那里，神经科培训首次成为可能。
培训项目的诞生
约在2014年，在UTH开展研究的美国神经科医生奥马尔·西迪基开始与伯贝克讨论在赞比亚开展神经科培训的可能性。伯贝克是他的导师，当时已成为纽约州罗切斯特大学的教授。
西迪基于2010年首次来到卢萨卡，参与一项研究艾滋病毒患者中枢神经系统感染的项目。如今担任哈佛大学助理教授的西迪基迫切希望把神经科培训带到发展中世界。但最终，他把注意力从学术研究上转移开来。
“你必须把工作重点放在实际所需之处，”他说。“研究对我的职业生涯很有帮助，但我能做什么，才能让投入产生最大的回报？”如今，西迪基每年有10个月与妻子和年幼的孩子住在卢萨卡，其余时间则在马萨诸塞州和罗得岛州度过。
西迪基开始与伯贝克以及另一位在赞比亚工作的美国神经科医生伊戈尔·科拉尔尼克共同拟定培训项目计划。已有先例可循：2006年，埃塞俄比亚启动项目，培养八名神经科医生，分别服务于全国八所医学院；这一项目很快使该国神经科医生人数翻了一番。1998年洪都拉斯启动培训项目时，每32.5万名潜在患者只有一名神经科医生。到2010年，神经科医生与患者的比例提高了50%。
2014年，西迪基结识了曾在肯尼亚和乌干达工作的美国神经科住院医师迪安娜·塞勒，此后赞比亚项目的提案开始加速推进。项目获得赞比亚大学和卫生部批准后，塞勒获得美国国务院富布赖特奖学金，为她参与项目提供经费。2018年1月，她与丈夫和两个年幼的孩子搬到卢萨卡，负责领导该项目。
该培训项目无法让赞比亚的神经科医生人数达到富裕国家的水平。美国约有1.7万名神经科医生，即每10万名潜在患者有5.1名；赞比亚若要达到同一比例，需要900多名神经科医生。但该项目培养出的神经科医生足以指导非专科医生，而赞比亚大部分神经科护理工作仍将由他们承担。
“在这个项目之前，医学生是向非神经科医生学习神经科知识的，”塞勒说。“希望今后每位医生都能接受神经科医生的培训。”
津巴是当年秋季首届五名学员之一。他们入选不仅因为医术出色，也因为具备领导潜力。
“赞比亚神经科的发展，很大程度上取决于他们五个人，”塞勒说。
完成培训后，这些赞比亚神经科医生可能会为了更高薪酬和更好的工作条件离开祖国。但首届学员之一洛兰·奇申巴表示，她无意离开；尽管她有一位正在澳大利亚攻读博士学位的姐妹，移居国外对她而言或许并非遥不可及。
“我热爱自己的国家，愿意为我的人民服务，”她说。“项目一启动，我就知道这会是一件大事，”奇申巴说。“我们将成为赞比亚第一批神经科医生。”
查房
大学教学医院建于1973年，是一片令人眼花缭乱的建筑群，建筑之间由离地两三层的露天连廊连接。明亮的蓝花楹树点缀着庭院，四处可见清洁工拿着拖把清除城市带来的污垢。
9月的一个周一早晨，塞勒带领神经科培训学员在UTH病房进行晨间查房。对于习惯了美国医院半私密病房的访客来说，这里的病房令人震惊。患者挤在一起，每间病房容纳几十人，有些病床甚至头对脚排列。
这里没有西方医院常见的监护设备，很少有人能输液，也没有电视。
一名来自赞比亚西部、72岁的农民曾出现癫痫发作，后来失去了清楚说话的能力。奇申巴为他做身体检查，抬起他的腿和手臂，并用手机手电筒检查他的瞳孔。她和塞勒向患者的孙子麦克唐纳了解情况；他当天一直守在祖父床边。
UTH大部分直接患者护理工作不是由护士或护工承担，而是由家属完成。正是他们给患者喂饭、洗澡，还为他们找来不成套的床单和毯子。这些被称作床边陪护者的人通常是患者的妻子和母亲，医院正是靠他们弥补资源短缺。他们可能要长途跋涉而来，又无力在卢萨卡住酒店，便睡在医院庭院里。早晨，人们可以看到他们睡觉、做饭或聊天，洗好的衣物则挂在灌木丛上晾晒。
UTH医生无不称赞床边陪护者，他们和麦克唐纳一样，可以回答有关患者的问题。麦克唐纳的祖父种植玉米和红薯，两个星期前首次出现类似中风的症状，随后从地区医院转到UTH。医生仍在等待CT扫描结果；麦克唐纳说，由于家人付不起900克瓦查（66美元）的检查费，这项检查被推迟了，他们只能等社工批准补助，几天后才获准检查。
塞勒询问麦克唐纳，祖父说话是否含糊不清——这种症状称为构音障碍，可能表明脑深部发生了小范围中风；或者祖父是否会说出新造的词——这种症状称为失语症，可能由大血管中风引起。两种情况的区别可能影响治疗方案。
塞勒说，在中风如此普遍的国家，判断什么不是中风可能是一项巨大挑战。拥有赞比亚神经科医生的一个好处，是他们能够诊断脑部和神经系统的其他疾病。“我刚到这里时，所有因身体一侧无力而入院的患者都被诊断为中风，”她说。“但也可能是多发性硬化症，也可能是脑瘤。”
也可能是更罕见的疾病。UTH每周三上午都会开设神经科患者的无预约门诊，医生在这里见到赞比亚各种类型的神经系统疾病。津巴说，这家门诊开设之前，赞比亚医生从未诊断过多发性硬化症或视神经脊髓炎。如今，赞比亚各地的医生都会把无法确诊的患者转诊到这里。
“我接受医生培训时，学到的是这些疾病属于西方国家的疾病，”津巴说。“但后来我们开始提供这项服务时，我是说，我们发现了一些原以为这里不存在的疾病。”
中风的代价
不过，每周门诊的许多患者都是中风患者，他们每隔几个月回来复查并续开处方。幸运的患者可以在单独的诊室接受检查；其他人则挤在同一间屋里，三名神经科医生隔着帘子同时问诊。窗外，一台轰鸣的发电机让环境更加嘈杂。
44岁的扎凯乌斯·奇卡萨和妻子、孙子一起等候。2015年7月中风后，他无法在不借助手杖的情况下行走。奇卡萨原本是中产阶级家庭的游泳池销售员，有三个孩子；他被迫退休，两个年幼的孩子也不得不辍学。当大女儿怀上后来离开她的男人的孩子时，奇卡萨责怪自己。他说，如果自己有能力更好地供养她，她就会留在家里。
“日子很难过，”他说。“我们的一切都变了。”
奇卡萨第一次中风时，剧烈头痛、视力模糊，但还能走路。他说，住院治疗后，中风症状才开始恶化。
如今虽已无法查明，但奇卡萨可能遭遇了贫困国家中风急救护理常见的困境：无法确定中风类型。
缺血性中风通常由高血压引起，但中风发生后，同样的高压也可能迫使血液流经一张脆弱的侧支血管网络，即使较大的血管已被堵塞，也能向脑部受影响区域输送氧气和葡萄糖。如果给中风急症患者使用药物降低高血压，血液可能不再流经这些侧支血管，从而加重脑损伤。
另一方面，脑部出血失控的出血性中风患者，如果立即降低血压，病情会有所改善。奇卡萨的中风是如何确诊的并不清楚，但他的初始治疗可能让血压下降得太快。
改善神经科护理很可能会改善奇卡萨这类患者的治疗结果。更为关键的是，提高公众对可能导致高血压的生活方式风险的认知。
赞比亚公众对中风风险认知不足，这也是另一位培训学员马希纳·琼巴选择从医的原因之一。2001年父亲第一次中风时，他还在读高中。父亲患有糖尿病和高血压，虽然康复了，却又接连中风。
高血压会对血管造成压力。压力可能导致血管破裂，引发出血性中风；也可能使血管壁开裂，形成血栓，进而引发缺血性中风。“从来没有人花时间向我父亲解释饮食问题，”琼巴说。“也没人告诉他应该避免哪些非洲传统食物。”
高血压可能遗传，但也与肥胖、吸烟有关，尤其在赞比亚还与高盐摄入有关。赞比亚人做大多数饭菜时都会大量加盐：就连UTH临时搭建的食堂也随意发放盐包。根据2011年的一项研究，赞比亚城市地区成年人中有35%患有高血压，属于撒哈拉以南非洲已知高发病率之列。
公众认知宣传仍处于起步阶段，扩大监测和用药的努力也是如此。赞比亚心脏与中风协会创始主席法斯通·戈马说，与此同时，许多乡村地区没有降压药，政府运营的药房药品供应最差。“政府并没有真正认识到事态有多严重，”他说。
因此，预防或许最终会被证明是最有效的策略，但在近期，赞比亚的中风患者仍需要得到治疗。
改善护理的希望
培训项目的神经科医生之后又迎来10月开班的另一届，明年还将再开一届。塞勒说，六年后，该项目将培养出九名赞比亚神经科医生。
人们希望这些新医生能够引入新的实践和流程，改善中风诊断与治疗，并最终为中风急救护理铺平道路。“我期待能开展tPA治疗和各种外科介入，”津巴说。“当然，我明白我们所处的环境。我们的资源确实非常有限。”
但津巴提到了赞比亚肾脏病学的发展历程：就在2004年，该国还无法为肾功能衰竭的糖尿病患者进行透析，只能把负担得起的患者送往印度。如今，UTH有25台透析机，地区医院也配备了其他透析机。
津巴说，起初，中风急救护理可能只有富人和贵宾才能享有。但最终，能够在狭窄的治疗时间窗口内赶到医院的更多人，也有望获得这类护理。
Birbeck指出，即使大多数患者不会接受tPA治疗或手术，这些治疗手段的潜在可及性也会加快所有人的卒中救治体系发展。若有可能进行紧急干预，卒中就可能从一种慢性疾病转变为一种急症。即便患者到院时已错过接受tPA治疗的时机，在急诊环境中接受治疗仍会使他们受益。
“如果你把卒中视为急症，一切都会改变，”Zimba说。
即使达不到这一护理标准，仍有很多办法可以帮助赞比亚的卒中患者。Saylor正牵头开展一项研究，以确定由日本、日本、英国和泰国的医生设计的非技术性评分系统，是否有任何一种能在赞比亚发挥作用，在不进行扫描的情况下诊断卒中类型。
不过，对卒中患者而言，或许最有效的一项改进，也是Zimba最关注的事，就是在赞比亚的医院设立专门的卒中病房。
如今，卒中患者分散在各个病房，与患有其他疾病的患者住在一起。卒中病房可以将他们集中起来，由接受过卒中护理培训的护士照护。
降低卒中死亡率的简单干预措施将成为常规做法：患者可以在床上抬高身体，以降低食物或水误吸入气道的风险。UTH没有可调节躺卧角度的病床，但备有泡沫楔垫就能解决问题——至少比把箱子塞到床垫下面、结果又被护士或护理员无意间拿走要好。
Zimba说，也可以对床边陪护人员进行教育，让他们懂得如何照料患卒中的亲人。有时，家属试图给患者喂食或喂水时，卒中患者会发生误吸；UTH要求患者自费购买鼻饲管，这使问题更加严重，因为陪护人员因此只能用手喂他们。
几内亚科纳克里的Ignance Deen医院设立了类似病房，显著改善了治疗效果。卒中死亡率从22.3%降至7.2%，肺炎等并发症也以相近幅度减少。通过反复试验，赞比亚的医生最终可以在全国各地推广卒中病房。
当然，所有这些计划都依赖于赞比亚神经科医生的投入：他们致力于照护本国同胞，在医院管理层和卫生部拥有公信力，并且精通卒中护理的科学与实践。
培训赞比亚神经科医生无法解决该国的卒中流行问题。但如果没有更多赞比亚神经科医生，就不可能看到解决问题的开端。
