许多欧洲国家正在重新审视如何最好地为长期护理筹资，以平衡财务可持续性与家庭的经济福利。本文以西班牙和苏格兰为例，表明扩大长期护理公共资金会影响护理选择、家庭财务和医院护理。无条件或现金补贴可能带来‘照护道德风险’，但现金补贴和护理补贴均可通过减少住院频率和强度，为卫生系统节省开支。
如今，几乎所有欧洲国家的长期护理服务资金都只是部分资助。这意味着个人仍需共同承担，在许多情况下甚至需全额自费承担其护理需求（收入低于门槛并可获得额外经资产审查支持的人群除外）。部分公共保险为保险市场补充公共资金提供了机会，如法国和德国；或让个人以住房资产支付护理费用，这是南欧常见的自我保险方式。有充分理由认为长期护理资金投入不足，这使女性无法进入劳动力市场，也使一些家庭陷入困境（Costa-Font et al. 2015）。然而，并非所有补贴都能通过政治程序（例如，奥巴马政府未能通过CLASS法案，该法案提议设立自愿性社会保险计划）。
应对资金不足的一种办法，是设计能够服务于不同目的的补贴，例如补偿家庭成员承担的照护负担（包括其提供护理的机会成本），并使受助者能够获得充分的护理。补贴可采取不同形式，如按小时计算的护理时数，或向个人及其家庭提供现金转移。资金可以以提供护理为条件，甚至可以为特定照护活动规定预算。
在经济危机背景下，长期护理补贴可能被视为提高家庭收入的机会，从而引发‘照护道德风险’。部分由于补贴成本不断攀升，荷兰（最早设立资金机制的国家之一）近期削减了对老年人的支持。德国采用社会保险模式，并于2008年进行改革，以平衡该改革的财务状况。
下文我将结合苏格兰和西班牙的情况，探讨此类干预的福利效应，重点考察其对家庭财务福祉以及医疗保健支出节约的影响。
补贴扩大的证据
2002至2008年间，欧洲有两个国家扩大了长期护理补贴，即苏格兰和西班牙。
苏格兰推出了‘免费个人护理’（FPC）政策，即个人通过‘需求评估’后，居家个人护理的所有费用均予以免除（非个人护理服务仍需收费）。此外，居家人员原有的现金补贴为每周固定支付169英镑（2014年标准），入住养老院者则额外获得77英镑。对苏格兰改革效果的研究表明，引入FPC改变了护理选择。具体而言，部分证据显示非正式护理增加了六个百分点（Kalsberg-Scaffer 2015），2002至2010年间居家帮助需求大幅增长69%（Bell and Bowes 2012），这一增长被非个人护理收费的提高所抵消，护理强度也从平均每周6.9小时增至7.8小时。另有证据表明该政策对储蓄产生了影响（Ohinata and Picchio 2015）。西班牙与苏格兰类似，于2007年依据《促进受抚养人个人自主和照护法》（SAAD）将原先经资产审查的补贴，基于需求评估扩展至全体人口。尽管该补贴原本旨在使个人能够获得居家及住宿护理服务，但随着时间推移，相当大比例的人口选择了现金补贴，用以补偿非正式照护者（包括社会保障缴费），该补贴在2011年对最严重残疾人群达到530欧元。图1显示，改革实施后，依赖现金福利的人口比例稳步上升，至2012年达到50%。我与合作者在Costa-Font et al.（2018a, 2018b）以及Costa-Font and Vilaplana（2017）中探讨了此次改革的效果。总体而言，SAAD改革似乎使选择非正式护理的概率提高了31%，支出增加了20%，这与现金支付产生的显著道德风险效应（Costa-Font et al. 2018b）以及个人获得现金补贴时家庭储蓄减少（Costa-Font and Vilaplana 2017）相一致。然而，SAAD也带来了住院率下降的节约效果，相当于个人医疗总费用的11%（Costa-Font et al. 2018a）。
欧洲的紧缩政策与长期护理
与补贴扩大的情况一样，在紧缩背景下，长期护理服务也遭遇了支出削减，从而减少了可获得的补贴。削减通常并不总是透明的（例如，葡萄牙和西班牙护理服务的候补名单有所增加），但主要表现为成本分担和私人缴费的增加。紧缩政策促使爱尔兰将长期护理福利削减5%至8%（EFC 2012），捷克共和国则在2011年作为紧急紧缩措施的一部分将其补贴削减60%（Hirose and Czepulis-Rutkowska 2016）。在意大利，支出削减包括取消价值4亿欧元的全国受抚养人基金（长期护理），而西班牙2012年的支出削减使SAAD补贴减少15%–25%（Royal Decree 20/2012）。西班牙的此类紧缩削减导致上述所有效应发生逆转，即减少了非正式护理的提供，增加了住院人次，并降低了民众储蓄（Costa-Font et al.2018a, 2018b, Costa-Font and Vilaplana 2017）。
问题的关键在于设计
所有证据均表明，长期护理决策及其对卫生服务使用和家庭决策的外部影响，对公共补贴十分敏感。当补贴为无条件的现金形式时，可能会激励非正式护理（‘照护道德风险’）。然而，有一种观点认为，家庭由于在信息和情感方面的优势，可以提供更高质量的护理。同样，现金补贴会对家庭财务产生影响，而护理类补贴则不同；现金补贴和护理补贴均可通过减少住院频率和强度，为卫生系统节省开支。
