更新：2018年8月5日，英国政府宣布计划修改英格兰器官捐献同意法。新的“选择退出”制度预计于2020年生效。这项名为“马克斯法案”的立法规定，除非人们在英国国家医疗服务体系（NHS）的器官捐献登记册上登记选择退出，否则将推定他们同意捐献器官。
五年前，塞尔吉奥·科沃斯只想活下去。多年来，他一直与肾病抗争，病情却每况愈下。他的双腿会积液，还饱受痉挛折磨。年仅36岁的他从前身体健壮，本应体格良好。可如今，他连上楼梯都很吃力。
后来，一切都变了——他接受了肾移植。如今，他漫步走出马德里曼萨纳雷斯河畔拉乔佩拉公园里的一座植物温室，看起来健康而放松，穿着鲜艳的运动服和运动鞋。
科沃斯的医生告诉他，肾病已发展到必须接受移植或持续透析的阶段后，他便询问亲友是否有人愿意作为活体捐献者为他捐肾。总共有16人表示愿意。
“本来该由我妈妈捐给我，她是最匹配的人选，”他通过翻译说道，“但突然间，名单上出现了一个匹配度更高的人。”他在等待名单上只等了20天。
关于那个救了他一命的人，他只知道她是一名来自马德里的女性，比他年长十岁，死于中风。有一位高度匹配的逝者捐献者可供选择，同时还有这么多愿意捐献的活体捐献者，其中包括家人，这或许反映出西班牙确实是一个非常特别的国家：它在器官捐献方面领先全球，而且优势相当明显。
2017年公布的数据显示，去年西班牙有2,183人在去世后成为器官捐献者。这相当于每百万人口中有46.9名捐献者（pmp）——这是衡量一国捐献率的标准方式。
西班牙最接近的竞争者是克罗地亚，每百万人口中有38.6名捐献者（2016年）。过去26年来，西班牙一直稳居明显领先地位。在一份新闻稿中，西班牙国家移植组织自信地称该国“imbatible”——不可战胜。
谈到西班牙成功的原因，人们或许最常提到的是逝者器官捐献的“选择退出”（或推定同意）制度。选择退出意味着，即使患者从未登记成为捐献者，也会被推定同意捐献器官。
没有这类制度的国家往往把修改法律视为提高捐献率的关键途径。英格兰的立法者目前正在决定，该国是否应像西班牙一样从“选择加入”改为“选择退出”。此举旨在缩小英国与西班牙之间的一项重大差异：潜在捐献者或其家属同意捐献时的拒绝率。英格兰家属拒绝捐献的比例仍显著高于西班牙，分别为37%和13%。
任何成功提高捐献率的国家都能获得令人期待的回报：让可能数以千计的人过上更好的生活。以西班牙去年2,183名逝者捐献者的贡献为例，成果令人惊叹。他们促成了5,260台移植手术，其中包括3,200多台肾移植和1,200台肝移植。此外还有360台肺移植和300台心脏移植。但对于没有选择退出制度的国家来说，修改法律能否达到预期效果？
器官捐献可以拯救生命，但宗教禁忌是否可能限制可用器官的数量？
与家属沟通
在马德里市中心以北的拉帕斯大学医院，阿卜德拉扎克·拉姆贾法尔坐在一间游戏室里。他12岁的女儿就在附近的病房里，最近刚接受了肝移植。现在是午睡时间，游戏室空无一人。
拉姆贾法尔把双手放在面前的小桌上。他说，女儿最初是在摩洛哥确诊的。“他们说她的肝脏出了问题，他们不是这方面的专家，也无法在那里为她治疗，”他通过翻译说道。
“他们告诉我把她带回家，让她休息，好好吃饭。”医生采集了一些样本做检查，但拉姆贾法尔不想等待观望。由于女儿出生在西班牙，她有权在那里接受治疗。在西班牙，医生确认她患有急性肝衰竭——这是一种肝功能障碍，若不治疗，患者很快可能陷入昏迷。儿童患上这种疾病时，移植往往至关重要。
他们先后被转至不同医院，最后由救护车从穆尔西亚送往马德里的拉帕斯医院，于2018年1月25日凌晨3点抵达。五天后，女孩的肝脏被切除，并换上了一位逝者捐献者的肝脏。
“手术前她真的已经奄奄一息了，”拉姆贾法尔回忆道。但他说，第二天她醒来时就立刻感觉好多了。
拉姆贾法尔不止一次表达对西班牙的感激，感谢这个国家让这一切成为可能。显然，焦虑以及那些充满不确定性的日夜，至今仍让他记忆犹新。事实上，他还补充说，摩洛哥医生安排的一系列检查至今仍未完成。
“家乡的医生得知[移植已经完成]时，简直不敢相信，”拉姆贾法尔说道。
要进行这样的移植手术，就必须从逝者身上获取捐献器官。西班牙各地医院的协调团队负责了解哪些患者希望在去世后捐献器官。在拉帕斯医院，这项工作由贝伦·埃斯特巴内斯负责。
埃斯特巴内斯来自马拉加，在这里担任移植协调员已有近四年。她说，这份工作并不轻松，也难以预测，但她称之为“一份馈赠”。
尽管西班牙名义上实行推定同意制度，但在实际操作中，协调员会竭尽所能，在患者去世前了解其是否愿意捐献，也会确认其亲属或挚爱之人是否对此感到接受。
埃斯特巴内斯说，大约有10%至15%的亲属会拒绝同意，她希望这个比例降至零。尽管如此，面对死亡带来的震惊有时仍难以承受。她记得一位患者曾表示愿意捐献。患者去世后，他的姐姐同意了，但妻子不同意。她说，医疗团队始终尊重家属的意愿。
这类谈话从来都不容易。埃斯特巴内斯回忆起一名14个月大的男婴。他在公园玩耍时开始感到不适，母亲便带他去了当地医疗中心。后来他的病情恶化，被送往医院。埃斯特巴内斯说，医生在那里确认他患有脑膜炎。不久后，他便去世了。
她和团队不得不询问家属是否同意器官捐献，还要询问是否同意让孩子接受48小时生命支持，以便进行抗生素治疗，防止感染传染给移植患者。讲到这里，埃斯特巴内斯忍不住哭了起来。她擦去脸颊上的一滴泪。
“我记得那次谈话，他的母亲怀里抱着他的泰迪熊，”她说。
她在挂在脖子上的带绳照片身份证上贴了两颗银色星星贴纸，一颗在正面，一颗在背面。她记得自己接触过的所有患者和家属，而这两颗星星让她想起其中两位去世后成为捐献者的患者。
其中一位是个男孩，在一次严重的摩托车事故中脑部受伤。她记得他的家人同意停止生命支持。第二颗星星代表一位同事，一名神经科医生，他刚在机场见过儿子后便突然倒下。“他脑部严重受伤，也希望捐献器官，”她说。
移植协调员不参与决定器官最终送往何处。不过，做出这些决定的机构就在附近，位于国家移植组织（西班牙语：Organización Nacional de Trasplantes，简称ONT）的办公楼内。这里的工作人员会与西班牙189家能够摘取器官的医院联系，了解全国哪些地方有可用器官，以及哪些地方最需要器官。在这189家医院中，有44家能够进行移植手术。
和西班牙所有移植协调员一样，埃斯特巴内斯使用数据库与ONT共享信息。不过，他们也仍经常依靠电话沟通。她给我看了工作用手机——一部老旧、破损的黑色塑料手机，按键很大。看起来大约有20年历史，但依然能用。
器官协调
捐献者去世后，其愿意捐献的健康器官都必须“获取”——也就是通过手术摘取。这个过程必须迅速，因为心脏停止跳动后，器官便无法再从血液中获得氧气和其他营养物质。在西班牙，一支外部团队负责收集器官，并将其运送给有需要的患者。西班牙医院会得到摘取费用的补偿。
器官可能被送往西班牙各地，有时也会送到法国、意大利和葡萄牙等邻国。ONT根据器官最需要的地点，以及能否及时可靠地运送到位，决定器官应送往何处。
距离拉帕斯大学医院几百米处，ONT坐落在马德里郊区一栋出人意料地朴素的两层楼里。这里氛围十分平静。据我所知，这里任何时候通常只有约30人。
沿着上层一条长长的走廊走去，便是协调中心——其实只是一间房，里面摆着几张桌子，天花板上垂下粗粗的一束彩色网线。四名女性在电脑前工作。每一个将捐献器官提供给移植患者的决定，都要经过她们。她们中的一位名叫萨拉·桑切斯，曾是一名护士。她指着桌上的一页纸，那是当时全国最紧急病例的名单。有五名儿童等待移植，状态标注为“零级紧急”。桑切斯解释说，这意味着如果他们不能在接下来的48至72小时内接受移植，就会死亡。
每当医院协调员来电通报一位新捐献者时，ONT工作人员都必须收集所需信息，以找到匹配的受者。例如，捐献器官的大小必须适合受者的身体，还要来自血型和组织类型合适的人。
对于某些可以调整或部分捐献的器官，大小并非总是那么重要——例如，成年人可以在活着时捐出部分肝脏给儿童。逝世儿童的器官有时也可以捐献给成年人。ONT的数据库可以标示出潜在匹配者——也就是全国任何地方可能需要那颗心脏、肺、胰腺或肾脏的人。
但要及时运送捐献器官确实可能是一项重大挑战。桑切斯解释说，心脏离体后或许只能保存四小时，肝脏最多八小时，胰腺只有七小时。肾脏能保存更久，或许可达一天。但对于那些容易迅速衰变的器官，如果受者远在他处，ONT可能不得不安排私人飞机。
桑切斯指给我看墙上的两张旧地图。其中一张用彩色图钉标出全国各地能够进行不同类型移植手术的地点。另一张地图显示当地机场。有些是军用机场，有些标注为“危险”——这意味着它们容易遭遇不安全的天气状况。遇到紧急情况，团队必须了解哪些地方存在安全风险，可能导致运输人员和器官延误。
我问，在西班牙持续取得成功的情况下，工作人员是否会感到必须维持高器官捐献率的压力。桑切斯说，压力只来自知道患者有需要。但我提问时，注意到她的一位同事在后面听着。她会意地笑了笑。
这里所有物流规划和组织工作的最终负责人是ONT主任贝娅特丽丝·多明格斯-希尔。她自2017年5月起担任这一职务，此前长期担任主任的拉斐尔·马特桑斯当时退休。马特桑斯曾于1989年至2001年以及2004年至2017年领导ONT。
多明格斯-希尔说，马特桑斯构想了西班牙模式，并称他是“一位富有远见的人”。这一模式包括由受过培训的医院协调团队在重症监护病房（ICU）管理潜在捐献者，并由一个中央机构决定捐献器官最终送往何处。
西班牙实际上于1979年引入了选择退出制度，但直到十年后ONT成立，捐献率才真正开始提升。ONT运行仅数年后，西班牙就成为每百万人口中器官捐献者最多的国家。尽管如此，没有选择退出制度的国家仍继续把修改法律视为提高捐献率的关键途径。
在2013年接受《多伦多星报》采访时，马特桑斯提出了一个值得关注的观点：花时间向患者亲属介绍器官捐献的可能性，会大大提高他们在患者去世时同意捐献的可能性。这就是ICU协调团队如此重要的原因。他们是在最需要说服家属的时刻，为器官捐献做宣传。值得注意的是，牵头协调的始终是医生，团队中也可能有护士。这样才能妥善评估有关器官是否适合移植或患者健康状况的临床问题。
西班牙为这项工作投入了大量资金。自ONT成立以来，已培训超过16,000名医务人员掌握器官捐献和移植相关程序。自1992年以来，西班牙的世界领先地位从未中断。“这已经成为让西班牙社会感到自豪的一件事，”多明格斯-希尔说。
她说，移植不仅能拯救生命，还能节省资金。以肾病患者为例，长期透析的费用高于移植手术。血液透析利用体外人工肾过滤血液，五年的费用比移植每位患者高出16万欧元以上。每年进行数千台肾移植、让患者免于透析，使医疗系统节省的费用超过其用于所有实体器官移植支出的两倍。
维持高捐献率的一项重大障碍，恰恰是现代社会一项原本积极的发展：可通过移植获得器官的死亡原因正在减少。其中一个原因是道路交通死亡人数日趋减少。和许多已实施严格安全带法规的西方国家一样，近年来西班牙交通事故死亡人数大幅下降。年轻道路使用者的死亡人数降幅超过其他年龄组。
因此，和其他国家一样，西班牙不得不以更有创意的方式寻找其他器官来源。例如，70多岁、80多岁，少数情况下甚至90多岁的捐献者越来越常见。西班牙2017年记录在案的最年长逝者捐献者是一位91岁的肝脏捐献者。
多明格斯-希尔承认，与接受年轻器官的患者相比，接受年长者器官的患者存活率“永远不会那么好”。但根据ONT发表的一篇论文，治疗结果仍然“合适”。
加泰罗尼亚肾脏登记处委员会最近的一项研究估计，在三分之二的病例中，来自75岁及以上捐献者的肾脏移植到受者体内后持续正常工作了十年。作者得出结论，尽管这远胜于让患者持续透析，但如果肾脏来自75岁或以上者，器官衰竭的风险会“显著”升高。
界定死亡
医疗服务机构不仅要监护可能在死后成为捐献者的患者，还必须能够准确判定死亡何时发生。这并不像听起来那么简单。事实上，20世纪60年代生命支持设备的兴起，以及死后器官移植技术的发展，使一个此前在某种程度上偏于学术性的讨论变得迫切起来：死亡究竟何时发生？
死亡大致分为两类：脑死亡和循环死亡。但这两类情况也各有复杂之处。
在欧洲大部分地区和美国，“全脑死亡”是关键标准，即确认所有脑功能均已丧失。然而，英国采用另一种界定方式：“脑干死亡”。这种方式着重确认大脑是否仍有功能表明患者具有意识。
随着医疗实践不断改进，西班牙脑死亡病例越来越少。不过，医院仍通过多种方式寻找器官捐献者。例如，有些医院为患者制定了“照护路径”，比如针对患有危及生命的神经系统疾病的患者，以便在他们尚未进入ICU时将其转入ICU。如果治疗转为临终关怀，通常就会考虑这些患者成为器官捐献者的可能性。征得家属同意后，医生便可以推荐患者在去世后捐献器官。
据ONT介绍，另一个日益成为器官捐献者的患者群体，是循环死亡患者——也就是心脏和肺部已无法正常运作的人。循环死亡的难点在于，患者心脏停止跳动后，必须迅速摘取器官。
循环死亡后有两种捐献方式。一种是非控制性循环死亡后捐献（uDCD），即患者突然死亡，例如在医院外心脏病发作而死亡。
多明格斯-希尔说，uDCD尤其具有挑战性。无论昼夜，只要得知一名潜在uDCD捐献者即将抵达，医疗团队就必须在20分钟内到达医院。“因此，这是一个非常复杂的项目，需要极大的个人和职业投入。”
去年，西班牙仍成功接收了99名此类捐献者。
循环死亡也可能发生在更可控的情况下，例如停止患者的生命支持。从该国的捐献类型来看，西班牙在增加可控的循环死亡后捐献（cDCD）数量方面最为成功。2017年，该国有473名此类捐献者，而2011年仅有5名。
英国在这方面的数据令人瞩目：2016/17年度有584例循环死亡后捐献（包括可控和非可控）。显然，该国有能力开展一些难度最高的移植手术。但总体而言，关键事实依然是：与英国人相比，西班牙人及其家属通常更愿意同意器官捐献。
我问多明格斯-希尔，在提高捐献者比例方面，她会给英格兰等国家什么建议。她强调，必须确保重症监护人员把考虑患者是否可能成为捐献者，作为日常工作的一部分。“因为这也是重症监护质量的一部分，”她说。她还强调，必须持续培训专业人员，让他们掌握如何处理这类情况。
重要的是，她不认同大幅修改法律就能带来变革的看法。“我不会花大力气去修改法律，”她说。“我们知道，成功的关键在别处。”
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向西班牙学习
效仿西班牙当然可行。多明格斯-希尔说，几年前克罗地亚曾联系ONT寻求建议，随后“完整地复制了”西班牙体系。一篇2013年关于克罗地亚成功经验的论文提到，该国每百万人口中的捐献者数量已升至30多名，但并未公开承认西班牙的影响；克罗地亚作者称之为“克罗地亚模式”。不过，它与西班牙长期实行的制度有着显著相似之处，事实不言自明。
其他国家采取了不同做法。荷兰最近通过了一项选择退出法案，规定除非成年人明确登记表示不愿捐献，否则其去世后都会自动成为潜在器官捐献者。不过，如果近亲能够合理证明逝者并不愿意成为捐献者，他们可以对此提出异议。
多明格斯-希尔对这个想法颇不以为然。她最近接受西班牙媒体采访时表示，严格的选择退出制度可能产生负面影响，让民众认为国家为了获取更多器官而过度控制个人。
荷兰当然希望避免重演巴西1997年的情况。巴西当年出台了一项严格的新选择退出法，次年便不得不废除，原因是政府被指控盗取尸体器官。但要判断一种策略在一个国家是否适用、在另一个国家是否奏效，始终很难。
这正是关键所在。西班牙或许确实是世界领先者，但一个国家的基础设施和文化，可能才是决定其他国家能否成功效仿伊比利亚经验的最重要因素。
英格兰伯明翰伊丽莎白女王医院的肾脏科顾问医生阿德南·谢里夫，或许多少有些羡慕西班牙在器官捐献率方面取得的成就。“显然，他们有一套非常出色的制度，”他说。和多明格斯-希尔一样，他认为人们花了太多时间纠结英格兰是否应该改为“默认不捐献”制度。
值得注意的是，威尔士于2015年将法律改为推定同意制——但捐献数量并未因此大幅增加。尽管如此，英格兰政界仍有不少人强烈支持作出同样的改变。在最近一次关于拟议立法的议会辩论中，一位工党议员提到，她36岁的女儿于2016年确诊肾病，如今正在接受透析。
“过去18个月发生在我们身上的事，任何人都可能遭遇。无论年轻还是年长，富有还是贫穷，这类事情发生时都没有区别；它们凸显了修改法律、实行推定同意的现实必要性，”她说。
不过，谢里夫认为，登记成为器官捐献者或许没有一些人想的那么关键。他指出，近年来，英国器官捐献者中约有一半在登记册上的状态在其去世时并不明确。相反，是在生命末期医生、护士与家属的谈话中，家属作出了同意。
谢里夫认为，英格兰任何立法变动都可能带来捐献数量的短期激增，但这很大程度上可能归因于与变动相关的宣传和媒体报道，而不是法律本身的改变。
那么，什么会有所帮助？他认为，努力提高人们成为捐献者的意愿，可能会更有成效。
他说，英国人目前得到的印象是，成为器官捐献者是一件非同寻常、极其无私的事。环顾四周，很难不同意——“做个英雄”是其中一个英国国家医疗服务体系（NHS）宣传活动的标题。另一张海报写道：“生命如此美好。把它传递下去。”
谢里夫说，因此，捐献决定被描绘成一种特别、甚至反常的行为。“我认为我们需要大胆打破常规，”他补充道。“只要改变这种说法，告诉大家：‘成为器官捐献者是很正常的；如果你选择不捐，你确实与众不同，但不是好的那种，而是不好的那种。’”
他说，与其诉诸人们的利他心，不如直接触及他们与生俱来的自身利益。2010年，以色列推出了一项计划：在医疗需求相同的情况下分配移植器官时，优先考虑活体捐献者、已故捐献者的家属，以及早已登记为捐献者的人。谢里夫赞同这一做法。他指出，如果你问满屋子的人，在生死攸关的情况下他们是否愿意接受捐献者的器官，几乎所有人都会说愿意。但或许并非所有人都会在那一刻表示愿意登记成为器官捐献者。
这与多明格斯-希尔提出的一点不谋而合。她援引研究结果 ，这些结果 也见于世界其他地方的研究。她说，西班牙国家移植组织（ONT）的测算显示，一个人在一生中需要接受捐献器官的可能性，远高于在符合器官捐献条件的情况下去世的可能性。
谢里夫认为，一想到死后要捐献器官就感到反感，这种想法是需要受到质疑的“虚伪”。不过，在一些社群中，不愿捐献还有更具体的原因。例如，穆斯林可能会援引宗教学者的意见，这些学者曾禁止器官捐献——尽管也有人认为捐献与信仰并不冲突。在英国的一些黑人和亚裔社群中，出于宗教原因而不愿死后捐献器官的情况也有记录。改变这些根深蒂固的信念并不容易。
撇开这一点不谈，我认为，人们可能会觉得不安：多年前个人决定不登记，可能导致自己有朝一日无法获得捐献器官。“我认为，如果你相信器官移植，你知道，你就必须相信器官捐献，”谢里夫说。
或许并没有什么根本因素阻碍英国人提高器官捐献率。ONT在2013年进行的一项引人关注的研究发现，旅居西班牙的英国人捐献器官的可能性远高于留在英国的同胞；事实上，他们的捐献率与西班牙本地人相当。当时，ONT毫不意外地声称，造成这种差异的是西班牙的“管理模式”。
英国移植学会（BTS）主席洛娜·马森认为，围绕立法变动加强宣传未必是坏事。马森说，她认为提高公众认知确实会影响愿意成为捐献者的人数，这是积极的，无论“选择退出”制度的法律变动是否会产生长期直接影响。无论如何，英国的数据一直在稳步改善。
马森说，2018年1月，英国器官捐献量创下历史新高。在2013/14年度，已故器官捐献者比率为每百万人口20.6人；到2016/17年度，这一数字升至21.6——尽管仍不到西班牙水平的一半。
英国国家医疗服务体系能否应对捐献率上升？
马森说：“如果你此刻去问国内许多移植外科医生，我们的资源已经捉襟见肘；随着过去几个月器官捐献和移植数量的增加，我们已经感到接近承载极限了。”她补充说，BTS目前正计划举办一场“可持续发展峰会”，以着手寻找增加移植手术数量的途径和方法。
英国器官捐献工作组大约10年前发布了最终报告；它在建议将负责促进器官捐献的专科护士安排在重症监护室时，似乎借鉴了西班牙的经验。马森说，这项建议后来已经落实。但英国医疗体系是否有能力容纳器官捐献量进一步大幅增长，则是另一个问题。
感谢你成为捐献者
有许多人仅仅因为活在我们身边，就提醒着我们器官捐献可以是一份非凡的礼物。塞尔希奥·科沃斯就是这样的人。在马德里的拉乔佩拉公园里，他解释说，虽然尊重每个人的看法，但他个人无法理解为什么有人不愿成为捐献者。他告诉自己的六个孩子，慷慨待人很重要。
2013年入院接受移植手术时，科沃斯明确表示，如果手术未能按计划进行，他愿意捐献自己的器官。他仍在住院康复期间，一名只比他年长几岁的男子前来接受透析，却在那里去世——这让人想起肾衰竭可能有多么严重。
科沃斯的情况要好得多。手术后十天，他的新肾脏开始发挥功能，那天正好是他的生日。虽然另一种疾病让他饱受背痛之苦，但此后他已经康复，如今尽情享受重获新生的生活，重新投身自己热爱的运动：足球、跑步和骑自行车。他也开始练习田径项目，包括铁饼和铅球，并参加了2017年世界移植运动会。
“那是一场生命的庆典，”他说。有一次，这些接受过移植手术的运动员被介绍给捐献器官者的家属。“我们大多数人都感激得哭了，”他说。如今，科沃斯积极宣传器官捐献，并担任马德里体育与移植协会主席。 他穿着的运动服左胸上方印有该组织的标志。
后来，他发给我一个YouTube视频链接。他解释说，他为一首歌写了歌词，那首歌在那个周末于西班牙电视台演出。歌曲开始约一分钟后，科沃斯出现在华丽舞台后方，走上前与三位热情的男歌手会合。观众鼓掌，他面带微笑。他拥抱了每一位表演者；他们继续唱着时，略显动情、神情腼腆的科沃斯站在他们身旁，跟着一起拍手。这是一首振奋人心、颇为动人的流行抒情歌曲。歌名是《感谢你成为捐献者》——感谢你成为捐献者。
