人口结构和健康问题使美国处境岌岌可危。老龄化婴儿潮一代不断增加的医疗支出，已使公共资源逼近人口结构悬崖。美国还被迫直面医疗支出与健康结果方面的差距，以及这些差距背后的种族和教育不平等。
人口红利的终结
与大多数高收入国家一样，美国人口迅速老龄化，劳动力人数可能减少（联合国，2017年）。
美国人口的年龄结构主要受出生率变化影响，自第二次世界大战结束以来发生了巨大变化。战后，出生率从战前每名女性约生育两个孩子，猛增至20世纪50年代的3.7个（即“婴儿潮”）。直到20世纪60年代中期，出生率才回落到战前水平。
随着婴幼儿人数增加，劳动年龄成年人（20至64岁）与年轻（未满20岁）和老年（65岁及以上）受抚养人口的比例也发生变化，从20世纪50年代到70年代初持续下降。到了20世纪70年代和80年代，随着婴儿潮一代步入成年早期、生育率下降，以及许多劳动年龄成年人移民美国，这一比例再次开始上升。
当处于收入和储蓄黄金年龄的成年人数量日益超过受抚养人口时，一个国家就会获得人口增长红利。美国曾因年轻和中年成年人数量激增而受益。当然，未满20岁和超过65岁的人群中也有能创造经济价值的人，但这些年龄界限有助于大致描述经济活动。
2010年达到峰值时，美国每名受抚养人口对应1.48名劳动年龄成年人。预计这一比例将迅速下降，到2065年降至1.13，为20世纪60年代以来最低水平。然而，与20世纪60年代不同的是，人口结构悬崖并非由年轻受抚养人口增加所致。相反，随着婴儿潮一代退休，老年受抚养人口将会增加，而生育率仍低于每名女性生育2.1个孩子的长期人口更替水平。
由于生育率接近2.1，且有劳动年龄人口移民，这一比例的降幅不会像其他经合组织经济体那样显著。例如，预计到2065年，日本、韩国和西班牙的劳动年龄人口与受抚养人口之比将低于1。但美国的人口红利已经结束。
图120世纪50年代以来劳动年龄人口比例的变化及截至2065年的预测
以现金和医疗服务形式向退休人员提供的政府福利，是人口老龄化给经济带来压力的最重要渠道之一。原因在于美国社会保障体系采取现收现付制：相对较少的在职一代缴纳的工资税，要为不断增加的受益者提供养老金（几个欧洲经济体也采用这种方式）。
美国人从62岁起有资格领取政府退休福利。2011年，社会保障部门官员估计，到2036年，这些福利需要削减至目前水平的约75%。与世界大多数地区一样，美国人的预期寿命不断延长。20世纪50年代，一名65岁的美国人平均还能再活14年。如今，65岁时的预期寿命接近20年。40年后，年满65岁的人预计还能再活约24年。
如果不对养老金制度进行大幅改革，美国政府就必须准备好以更少的收入，多供养更多退休人员、更长时间。最可能的办法是结合提高工资税、削减福利或提高领取资格年龄。对于低收入和中等收入美国人而言，这些变化的影响将格外显著，因为他们晚年最依赖政府转移支付维持生活。受影响尤甚的，是从事体力劳动、低技能或中等技能工作的人；由于工作的体力要求，他们的职业生涯本就较短，健康问题也更多。
美国及其他国家的医疗支出
过去100年间，高收入和低收入国家的公共卫生都有所改善，人均寿命延长，死亡率下降。美国也不例外。
但仔细观察就会发现，令人担忧的差距和不平等现象依然存在，既体现在美国与其他国家之间，也体现在美国国内不同群体之间。
总体而言，美国各年龄段人口的预期寿命都在延长。但这掩盖了性别、种族和族裔之间的差异。与几乎所有地方一样，女性平均比男性长寿。然而在美国，由于收入和医疗保险覆盖范围、教育水平及相关求医行为等方面的诸多差异，黑人男性和女性的预期寿命一直低于白人男性和女性。此外，与大多数其他富裕国家不同，美国没有全民医疗体系，因此人们获得医疗服务的机会也存在差异。
近几十年来，这一差距有所缩小。根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的数据，1960年白人的平均出生时预期寿命为70岁，比黑人高6年。到2015年，这一差距已缩至4年（白人为79岁，黑人为75岁）。美国政府在收集数据时还单独统计亚裔美国人、原住民和西裔美国人，但直到20世纪80年代才开始这样做。
尽管取得了这些进展，尤其考虑到医疗总支出，美国的表现仍落后于同类国家。根据世界卫生组织的数据，美国目前公共和私人医疗支出合计为人均9,536美元，仅次于瑞士的9,818美元。
以美元计量的医疗投入与以死亡率指标衡量的健康结果之间，并不存在简单直接的关系。美国医疗体系费用高昂的复杂原因有很多，其中之一是体系侧重专科医生，他们提供核磁共振扫描和剖宫产等昂贵的高技术医疗服务。此外，私人医疗保险计划的定价体系不透明且复杂，使人们难以货比三家，寻找更便宜的医疗服务。社会和经济不平等也会推高医疗支出（例如，导致更多低出生体重婴儿需要接受昂贵治疗）。
不过，值得指出的是，美国的许多健康指标并不优于医疗支出低得多的国家。例如，美国婴儿死亡率较低，为每1,000名活产婴儿中有5名死亡。但斯洛伐克和马来西亚的婴儿死亡率也一样低，而两国的人均医疗支出分别为1,772美元和377美元。一名美国婴儿的预期寿命约为80岁，与黎巴嫩（645美元）和哥斯达黎加（929美元）的新生儿相同。
孕产妇死亡率
孕产妇死亡率是美国医疗体系最令人震惊的问题之一（图2）。2015年，每10万名活产婴儿中，有26名美国母亲死于与妊娠或分娩相关的健康问题，包括出血、感染、妊娠期高血压疾病和产后抑郁症。在34个高收入经合组织国家中，只有墨西哥的孕产妇死亡率更高，而其医疗支出仅为美国的6%。
美国其他健康指标虽随时间推移有所改善，但孕产妇死亡率实际上恶化了。CDC从20世纪80年代开始追踪此类死亡，此后死亡率持续上升。心脏病和糖尿病等慢性病发病率上升，可能是原因之一，因为这些疾病会增加妊娠并发症的风险；另一个原因可能是医疗服务更重视婴儿而非母亲的需求。
图2经合组织国家孕产妇死亡率与当前医疗支出的散点图
美国较高的孕产妇死亡率已经够令人担忧。但再次细分数据后，统计结果更加触目惊心。各年龄、收入和种族群体的母亲都可能在分娩期间或之后死亡，但黑人女性死于这些原因的可能性是白人女性的三至四倍。CDC数据显示，2011年至2014年间，黑人女性的孕产妇死亡率为每10万名活产婴儿中40人。这一数字高于埃及（33）和格鲁吉亚（36）的平均水平；这些国家当年的人均国内生产总值比美国低约95%。2014年，美国白人女性的孕产妇死亡率为13，其他种族女性为14。黑人婴儿的死亡率也为白人婴儿的两倍。
我们或许会认为，随着收入和教育水平提高，每个人都能获得更优质的医疗服务，拥有更健康的生活方式和更积极的求医行为，因此整体健康状况会更好。但黑人产妇死亡的情况似乎并非如此。例如，2008年至2012年间，在纽约市医院分娩的黑人大学学历女性，比未完成高中学业的白人女性更有可能遭遇与妊娠和分娩相关的严重健康并发症。
医疗服务提供者的偏见可能导致孕产妇死亡率存在种族差异：他们不太可能认真对待黑人女性的担忧和诉求。2017年，网球巨星塞雷娜·威廉姆斯的经历鲜明地体现了这一问题。女儿出生后，她出现了严重并发症。据威廉姆斯说，由于医院工作人员没有听取她关于特定药物和治疗程序的要求——这些要求与她的血栓病史有关——并发症因而加重。她不得不接受紧急手术，之后卧床六周。
绝望之死
美国总体预期寿命数据只呈现了健康和人口状况的一部分。收入和社会阶层差异同样重要。尽管黑人美国人遭受歧视并长期处于不利地位，但一些白人美国人的生活境况正急剧恶化。
Case和Deaton（2017）对CDC数据进行广泛分析后得出结论：自20世纪90年代以来，受教育程度为高中或以下的中年非西裔白人死亡率一直在上升（美国政府将“西裔血统”作为一个独立类别，用来标识根源于西班牙语文化国家的人；西裔人士可以属于任何种族群体）。
这一趋势与其他所有种族群体和教育水平形成鲜明对比：在此期间，这些群体的中年死亡率一直稳步下降。Case和Deaton认为，部分原因是心脏病和癌症死亡率下降的速度有所放缓，但并未停止。作者还指出，这一群体中他们所称的“绝望之死”有所增加，即因自杀、酒精和毒品导致的死亡。当前的阿片类药物流行加剧了此类绝望之死：1999年至2017年间，每年药物过量死亡人数几乎增加了六倍。
这些现象没有简单的解释，但作者认为，这些美国人就业机会更少，结婚率更低，婚姻所带来的稳定性也更少，而且从教会等社区机构获得的支持也更少；这种状况通过“累积性劣势”的过程代代相传。由此导致抑郁和药物滥用问题更加严重。
与其他富裕国家相比，美国缺乏强有力的社会安全网和财富再分配机制。因此，Case和Deaton指出的因素对福祉的负面影响相对更大。他们警告说，受教育程度最低的白人美国人死亡率上升这一趋势，“不会轻易或迅速地通过政策扭转……今天步入中年的群体，年满65岁后的境况也不能指望像当前老年人一样好。”
越过临界点
快速、简单的政策调整无法解决美国人口老龄化、医疗成本高昂、孕产妇死亡率及其他健康指标不平等严重等问题。政府和政策制定者可能需要通过大规模的社会政策和医疗体系改革来应对这些挑战。这将包括扩大社会安全网，并加强对医疗专业人员的教育，尤其是关于准妈妈的风险因素，以及针对黑人女性等历史上受边缘化群体的无意识偏见。通过增加劳动年龄成年人移民美国，也可以补充日益萎缩的劳动人口。
但在当前的政治气候下，这些改革近期可能难以实现。
