比较各国的相似之处与差异，有助于理解健康不平等的根源，但缺乏协调统一且可比的数据阻碍了这类比较。本文汇集来自欧洲大陆十国、英格兰和美国的面板数据，比较不同教育水平及性别群体在总预期寿命、无残障预期寿命和残障年数方面的不平等。研究发现之一是，“女性更容易生病，男性却更早离世”在很大程度上是低教育水平群体的现象。
在美国，受教育程度较高、财富较多或收入较高的人健康状况更好，预期寿命也更长（Pijoan-Mas and Rios-Rull 2014）。健康与死亡率方面的不平等会影响许多公共政策的成效。例如，社会经济地位较高者预期寿命更长，可能部分抵消、甚至完全逆转退休养老金的再分配效力（Brown 2002, Fuster et al. 2003）。同样，无残障预期寿命的差异，是影响若干欧洲国家计划推迟退休年龄之政策效力和福利影响的重要因素（Wen 2017）；而残障年数的差异，则是影响公共政策为长期护理提供资金所产生的再分配后果的核心因素（De Nardi et al. 2016, Bueren 2017）。
然而，由于缺乏协调统一且可比的数据，各国健康和死亡率不平等的程度鲜为人知（Majer et al. 2010, Avendano et al. 2011）。这令人遗憾，因为正如工资和收入不平等领域的研究所显示的那样，借助各国之间的相似之处和差异，可以更好地探究健康不平等的根源。
在我们近期的论文中（Bohacek et al. 2018），我们比较了欧洲大陆十国、英格兰和美国不同教育水平及性别群体在总预期寿命、无残障预期寿命和残障年数方面的不平等。为此，我们结合了来自欧洲（SHARE）、英格兰（ELSA）和美国（HRS）的协调统一且可比的家庭面板数据。我们的论文首次将SHARE数据用于这一目的。具体而言，我们针对每个国家不同教育水平的男性和女性，估算连续时间持续期模型。我们利用估算出的模型，按性别和教育水平计算多状态生命表，起始年龄为50岁，涵盖2002年至2015年。这些生命表提供了50岁时预期寿命在性别和教育水平方面的相应差异。我们以大学毕业作为高教育水平的衡量指标，以日常生活活动不受限制作为健康状况的衡量指标。因此，我们所说的“健康状况不佳”“残障”或“发病”，指的是功能性健康。
此外，按照Pijoan-Mas and Rios-Rull（2014）的方法，我们利用多状态生命表将观察到的差异分解为：50岁时已经存在的健康优势、健康状态转变方面的优势，以及以健康状况为条件的生存率优势。
共同规律
我们发现，各国普遍存在社会经济地位与性别之间显著的交互作用。也就是说，教育梯度（定义为大学学历组与非大学学历组之间的差异）因男女而异，而性别差距也因教育组别而异（见表1）。
表1 各国平均教育梯度与性别差距
注：LE指预期寿命，DFLE指无残障预期寿命，YD指平均残障年数，均以50岁为起点。教育梯度指大学学历组与非大学学历组之间的差异，性别差距指女性与男性之间的差异。
首先，教育对预期寿命的影响在男性中大于女性。具体而言，在我们研究的12个国家中，教育对男性预期寿命的平均影响为3.4年，对女性则为2.2年。此外，我们发现，尽管大学学历者寿命更长，但他们的残障年数更少，而且女性的这一优势更大：大学学历男性的残障年数少0.6年，大学学历女性则少1.7年。因此，不同教育组别之间存在“发病压缩”现象，这一现象在女性中尤为显著。
多状态生命表显示，健康状态转变和以健康状况为条件的生存率方面的教育优势，对于教育对预期寿命的影响具有重要的量化意义。相比之下，教育对残障年数的影响源于教育组在健康状态转变方面的优势，尽管受教育程度较高者的条件死亡率更低。最后，我们发现，条件生存方面的教育优势在男性中更大，这解释了为何教育对男性预期寿命的影响更大；健康状态转变方面的教育优势则在女性中更大，这解释了女性更显著的发病压缩现象。
其次，众所周知，我们发现女性比男性寿命更长，但残障年数也更多。这一表面上的悖论被描述为“女性更容易生病，男性却更早离世”。更重要的是，这种模式在没有大学学历的人群中强烈得多，这正是前文所述性别与教育交互作用的另一面。具体而言，在低教育水平人群中，女性比男性多活3.9年，但残障年数也多1.4年。相比之下，在大学学历人群中，女性的预期寿命优势为2.7年，而残障年数仅比男性多0.3年。因此，“女性更容易生病，男性却更早离世”在很大程度上是低教育水平群体的现象。
查看多状态生命表后，我们发现，这种模式的成因是女性，尤其是受教育程度较低的女性，在健康状况不佳时的生存率高于男性（印证了“男性更早离世”）；但女性的健康状态转变与男性相近（因此女性是“持续”处于较差健康状况，而不是“变得”更容易生病）。
各国之间的差异
除了这些共同规律，我们还发现数据呈现出明显的国家间差异。图1展示教育效应，图2展示西欧（奥地利和法国）、东欧（捷克共和国、爱沙尼亚、波兰和斯洛文尼亚）、地中海地区（意大利和西班牙）及斯堪的纳维亚（丹麦和瑞典）的性别差距，并列出英格兰和美国的数据。
图1 各地区的教育效应
注：误差带对应正负两个标准差
我们的研究发现总结如下。
首先，东欧和西欧男性预期寿命的教育效应最大，分别为4年和3.9年；美国和英格兰居中，分别为3.6年和3.4年；地中海地区和斯堪的纳维亚的梯度最小，分别为3年和2.1年。
对于女性，预期寿命效应最大的仍是东欧（3.9年），最小的是地中海地区（0.7年）。除少数例外，无残障预期寿命的差异效应并未显著改变各国的排序。最突出的一点是，就教育对男性无残障预期寿命的影响而言，美国和英格兰成为不平等程度最高的国家，分别为5.3年和4.7年；女性不平等程度最高的地区则是东欧和美国，均为5.1年。
因此要注意，美国之所以突出，是因为其无残障预期寿命的差异效应最大，而非总预期寿命的差异效应最大。这是因为在美国，教育对残障年数的优势在男性中最大（1.7年），在女性中则居第二（2年）；也就是说，若考察健康年数与残障年数之间的差距，美国低教育水平对预期寿命的不利影响被放大得最为显著。
最后，教育在减少残障年数方面的优势在地中海地区女性中尤为明显，达到3.5年。
图2 各地区的性别差距
注：误差带对应正负两个标准差
其次，在两个教育组别中，女性相对于男性的优势（或男性的劣势）在总预期寿命和无残障预期寿命方面都以东欧最为明显。在该地区，50岁男性的预期寿命比女性短5.5年，健康状况良好的年数也少4.1至4.9年。
在教育程度较低的人群中，性别差异更为明显；其中，无残障预期寿命的性别差距在斯堪的纳维亚最低（1.2年），其次是地中海地区（1.4年）。然而，这两个地区低教育水平人群的残障年数性别差距呈现相反模式：斯堪的纳维亚女性比男性仅多0.6年残障年数，而地中海地区女性则多2.3年。
公共卫生支出的作用
为了更好地理解各国之间的差异，我们将各国的教育效应与公共医疗卫生支出占GDP的比例进行比较。在这一回归分析中，尽管数据点数量确实较少，我们仍发现，公共卫生支出与男性预期寿命的教育效应之间存在负向、强烈且具有统计显著性的相关关系（见图3中的a面板）。估算系数表明，当卫生支出占GDP的比例从4.6%（样本最低，波兰）升至8.8%（样本最高，丹麦）时，教育对男性预期寿命的影响会减少1.8年。全部效应都来自残障年数的差异效应：公共卫生支出较高的国家，其无残障预期寿命差异效应往往与其他国家相近，但残障年数的差异效应绝对值更大（见b和c面板）。
这些相关关系表明，公共卫生支出使处境较不利的人群得以活得更久，但健康状况并未改善。这与以下情况一致：公共卫生支出提高了健康状况不佳的低教育水平者的生存率，却没有改善他们的健康状态转变。
图3 公共支出与健康及教育效应
对于女性，公共卫生支出与教育对预期寿命和残障年数的影响也呈负相关，但斜率小于男性（见d至f面板）。这一结果与上述解释一致：公共卫生支出通过缩小教育组之间的生存优势，降低了教育对预期寿命的影响；而且如前所述，教育组之间的生存差异对女性的影响较小。
