引言
作者：Francesca Colombo，经济合作与发展组织（OECD）健康司负责人，以及Helen E. Clark，新西兰前总理（1999-2008年），The Helen Clark Foundation
我们健康的未来，离不开将人口的健康与福祉置于公共政策的核心。
健康不佳会在整个生命周期中恶化个人的经济前景。对于婴幼儿和儿童而言，健康不佳会影响其积累人力资本的能力；对于成年人而言，健康不佳会降低生活质量和劳动力市场表现，而劣势会在一生中不断累积。
然而，尽管有大量可靠证据表明良好的健康有益于经济和社会，令人触目惊心的是，即使在新冠肺炎疫情暴发之前，全球各国的卫生系统在最大程度提升人口健康方面就已举步维艰——而这场危机进一步暴露了我们卫生系统的压力和弱点。必须解决这些问题，才能让人口更加健康，并更有能力抵御未来的冲击。
我们每个人在一生中至少有一次，很可能会对僵化、缺乏人情味和官僚化的医疗服务感到沮丧。在系统层面，这些个人体验汇总起来，便表现为安全性差、医疗协调不力和效率低下——造成数以百万计的生命损失，并给社会带来巨大开支。
这种状况正在拖慢各国实现可持续发展目标的进程，而所有社会，无论其经济发展水平如何，都已承诺实现这些目标。
许多使变革成为可能的条件已经具备。例如，大量证据表明，投资于公共卫生和初级预防能带来显著的健康和经济红利。同样，数字技术已使不同行业的许多服务和产品变得安全、快捷且无缝衔接。在正确的政策引导下，卫生系统也没有理由不能实现同样的变化。试想一下，将高质量的专科医疗带给此前服务不足的人群，将带来多少机遇。新冠疫情加速了数字健康技术的开发与应用。未来仍有机会进一步推动这些技术的应用，以改善公共卫生和疾病监测、临床护理、研究与创新。
为推动改革，使卫生系统更具韧性、更好地以人们的需求为中心并能够长期可持续，全球未来理事会健康与医疗保健委员会编写了一系列故事，阐明变革为何必须发生，以及为何这在今天完全可以实现。尽管新冠疫情目前对卫生系统构成了严峻挑战，但只要进行正确的投资，我们的健康未来便触手可及。
1. 让民众优先的可持续卫生系统需要五项变革
作者：Francesca Colombo，经济合作与发展组织（OECD）健康司负责人，以及Helen E. Clark，新西兰前总理（1999-2008年），The Helen Clark Foundation
新冠疫情已影响超过188个国家和地区，造成大规模的生命损失和严重的人类苦难。这场危机对全球经济构成重大威胁，经济活动、就业和消费均出现下滑，其严重程度超过2008年金融危机期间的情况。新冠疫情还暴露出我们卫生系统中亟需解决的弱点。应如何应对？
首先，加大对人口健康的投入，将使人们（尤其是弱势群体）更能抵御健康风险。病毒造成的健康与社会经济后果在弱势人群中感受更为强烈，加剧了本已因高度不平等而承压的社会结构。此次危机表明，在应对健康的更广泛社会决定因素（包括贫困、低教育水平和不健康的生活方式）方面投入不足，会带来严重后果。尽管人们大力讨论健康促进的重要性，即便在经济较发达的经合组织国家中，用于预防的支出仅占卫生总支出的3%。要增强人口的抗风险能力，还需要更加重视社会保护体系中的团结与再分配，以应对深层次的结构性不平等和贫困问题。
除了增强人口的抗风险能力，卫生系统本身也必须得到加强。
高质量的全民健康覆盖（UHC）至关重要。家庭自付医疗费用占比过高，会使人们在最需要的时候不愿及早接受诊断和治疗。面对新冠疫情，许多国家已加强了医疗服务的可及性，包括覆盖诊断检测。然而，另有一些国家并未建立起健全的全民健康覆盖安排。疫情进一步强调了国际论坛上所作承诺的重要性，例如2019年全民健康覆盖问题高级别会议，其中指出，运转良好的卫生系统需要有意识地聚焦于高质量的全民健康覆盖。这类系统能够保护人们免受健康威胁、免于因医疗支出而陷入贫困，并应对突发的医疗需求激增。
第二，必须加强初级医疗和老年护理。新冠疫情对慢性病患者构成双重威胁。他们不仅因新冠感染而面临更高的重症和死亡风险，而且如果因服务中断、担心感染或顾虑加重卫生系统负担而放弃日常治疗，危机本身也会造成非预期的健康损害。强大的初级卫生保健能够维持这些人群的持续照护。在部分高收入国家，60岁以上人群因新冠肺炎死亡的病例占比达94%，养老护理行业同样尤为脆弱，需要加强感染控制，支持和保护护理人员，并更好地协调为体弱老年人提供的医疗和社会照护。
第三，此次危机表明，卫生系统必须同时具备储备能力和灵活性。卫生人力历来投入不足，据估计全球卫生专业人员短缺1800万人，主要集中在低收入和中等收入国家。除人数短缺外，僵化的卫生劳动力市场也使其难以迅速应对需求和供给冲击。应对办法之一是建立一支可迅速动员的卫生专业人员“后备军”。一些国家允许医学生在培训最后一年即开始工作，加快颁发执照并提供特别培训。另一些国家则动员了药剂师和护理助理。同样重要的是，储备个人防护装备等物资，并保留能迅速改造为重症监护床位的护理床位。
第四，需要更强大的卫生数据系统。此次危机加速了创新数字解决方案及数字数据的应用，包括用于监测隔离情况的智能手机应用程序、机器人设备，以及用于追踪病毒并预测其下一个可能出现地点的人工智能。远程医疗的使用也变得更加便捷。然而，仍有更多工作可做，以利用标准化的国家电子健康档案，提取常规数据，用于实时疾病监测、临床试验和卫生系统管理。远程医疗全面部署的障碍，以及缺乏实时数据、缺乏可互操作的临床记录数据、缺乏数据关联能力以及卫生部门内部和与其他部门之间的数据共享，仍有待解决。
第五，有效的疫苗以及全球人口的成功接种，将是唯一真正的退出策略。成功并非必然，许多政策问题仍有待解决。国际合作至关重要。多边承诺为成功的候选疫苗付费，将使生产商获得确定性，从而能够扩大生产规模，并在获得上市许可后尽快备足疫苗剂量；同时，这也有助于确保疫苗优先供应给对终结疫情最有效的地区。虽然各国领导人面临着优先保障本国民众健康的政治压力，但基于需求分配疫苗更为有效。需要进一步支持多边准入机制，该机制应包含许可承诺，确保知识产权不成为获取疫苗的障碍，包括承诺进行技术转让以实现本地生产，以及根据需求分配稀缺剂量。
疫情为吸取卫生系统防范和韧性方面的经验教训提供了巨大机遇。更加重视预判应对措施、各国内部及各国之间的团结、管理应对措施时的灵活性，以及重新努力推动协同行动，将共同构成未来更好的新常态。
参考文献
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2. 新冠疫情期间改善人群健康、建设健康社会
作者：Helena Legido-Quigley，副教授，伦敦卫生与热带医学院
新冠肺炎疫情清楚地表明全球人群健康是多么脆弱；截至撰稿时，已有超过100万人死于该疾病。疫情已明显表明，受新冠肺炎影响最严重的人群属于弱势群体和边缘化社区。根深蒂固的不平等加剧了各国内部及各国之间不同人群的健康状况恶化。除新冠肺炎的直接和间接健康影响以及卫生系统的严重受损外，为抗击疫情而实施的人员流动限制和封锁措施，预计还将带来前所未有规模的经济和社会后果。
人口健康——以及应对新冠肺炎后果——意味着在地方、区域和国家层面改善人群的身心健康和福祉，同时减少健康不平等。¹ 此外，人们日益认识到，气候变化和粮食不安全等社会和环境因素，也可能影响人口健康结果。
玛丽亚、大卫和鲁本的经历——由西班牙公共广播机构RTVE讲述，生动反映了生活在人口密集城市地区的人们接触新冠肺炎时所面临的现实挑战。¹
玛丽亚是一名墨西哥移民，刚从康涅狄格州返回布朗克斯。她的伴侣豪尔赫在康涅狄格州死于新冠肺炎。她现在没有收入，正在为自己和三个孩子寻找公寓。豪尔赫病倒时，她把他送到医院，但医院拒绝收治，他被送回家中，由玛丽亚和孩子们在家照顾。后来救护车终于把他送到医院，但为时已晚。他当晚便独自在医院去世。她认为他患有糖尿病，但他从未被确诊。他们的收入仅够支付基本账单。玛丽亚很消沉，孤身一人，但她知道自己必须为孩子们坚持下去。她10岁的孩子说，如果他能帮忙，他愿意去工作。三个月后，她找到了一套公寓。
大卫是一名理发师，每天乘坐拥挤的火车，从莱加内斯前往马德里市中心的查梅里。他住在圣尼卡西奥的一套小公寓里，这里是马德里最贫穷的工人阶级地区之一，也是西班牙老龄人口最多的地区之一。公寓非常狭小，让人难以忍受长时间的居家隔离，而大卫的所有邻居都认识某个新冠肺炎的受害者。他的父亲也是理发师。大卫的父亲身体不适，被救护车送往医院，三天后便去世了。大卫未能与父亲作最后的告别。该地区失业率上升，当地小商店正在流失顾客，还有更多人预计将失去工作。
鲁本与三个孩子、一位儿媳和五个孙辈住在墨西哥城的伊斯塔帕拉帕。他们的小公寓设施简陋，晚上没有自来水。每天凌晨三点，他推着流动摊位步行45分钟，到医院附近售卖果汁。他每天的收入养活全家。他乘坐拥挤肮脏的公共汽车前往中央市场采购水果。他认为，疫情初期该城市的中央市场曾受到污染，但由于它是全国主要的食品来源，无法关闭。他没有医疗保险，他知道自己作为糖尿病患者面临风险，但治疗所需的药物太贵。他别无选择，只能每天出去工作：“我们要么饿死，要么死于新冠。”
这些真实的故事凸显了必须解决的问题，以减少持续存在的健康不平等，并实现以人口健康为重点的健康结果。玛丽亚、大卫和鲁本的遭遇表明，新冠肺炎给生活在贫困和社会剥夺中的人、老年人以及患有合并症和/或既往健康问题的人带来了可怕的后果。三人都居住在人口密集的城市地区，住房条件差，并且不得不乘坐拥挤的交通工具长途跋涉。玛丽亚收入的减少，影响了她的住房安全以及获得医疗保健和医疗保险的机会，很可能导致她和孩子们的健康状况恶化。此外，三人都经历了高度的压力，而玛丽亚和大卫因无法在亲人离世时陪伴在侧，压力尤为沉重。
新冠疫情已清楚地表明，要改善人口健康、建设健康社会，就需要将重心从疾病转向健康和福祉，以应对健康的社会、政治和商业决定因素；促进健康行为和生活方式；并推动全民健康覆盖。² 世界各地的公民都在要求加强卫生系统，并要求政府保护最脆弱的群体。在能够审慎考虑长期卫生、经济和社会政策所需的领导力下，更美好的未来是有可能实现的。
为设计和实施有利于人口健康的政策，有三个前提条件。第一，需要增进对影响健康不平等的因素，以及经济、社会与健康影响之间相互联系的理解。第二，除卫生部门外，还应考虑更广泛的政策，涵盖教育、就业、交通和基础设施、农业、水和卫生设施等其他领域。第三，拟议政策需要通过让社区参与、关注弱势群体的健康，并促进跨部门行动和伙伴关系来制定。
最后，在联合国的2030年议程，可持续发展目标（SDG）3为健康制定了前瞻性战略，其主要目标是实现更健康的生活和福祉。17项相互依存的可持续发展目标为促进更健康、更公平、更平等的社会提供了机会，社区和环境都可从中受益。
参考文献
玛丽亚、大卫和鲁本的故事均为真实事件，取材自纪录片《城市郊区的新冠肺炎影响》（导演：Jose A Guardiola）。可于此处观看。已获授权讲述这些故事。
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3. 设想一种投资于保持民众健康的“健康照护”体系
作者：Maliha Hashmi，NEOM健康、福祉与生物技术执行董事，以及Jan Kimpen，飞利浦全球首席医疗官
设想一位名叫艾米丽的患者。艾米丽32岁，我是她的医生。
艾米丽体重超出理想体重65磅（29千克），处于糖尿病前期，胆固醇偏高。我与艾米丽的首次就诊主要围绕生活方式改变展开咨询，内容以饮食和运动为主，这是医生在仅有15分钟、时间紧张的门诊中常给出的典型建议。当时我没有其他额外的资源、激励措施或体系来支持我或艾米丽，帮助她改变生活方式。
八个月后，我在医院急诊室见到了艾米丽，而不是在我的诊室。她的丈夫陪同她前来——她呕吐不止，非常虚弱，且神志不清。她被收入重症监护病房，接上胰岛素滴注以降低血糖，并被诊断为2型糖尿病。当时我与艾米丽进行了交谈，强调新的糖尿病药物只能控制血糖，但如果她改变生活方式，仍有时间逆转病情。她还接受了营养师的进一步咨询。
这些年来，艾米丽的体重持续增加，需要增加糖尿病药物的剂量。她因血糖升高多次前往急诊，皮肤和足部感染，最终由于糖尿病控制不佳而发展为肾病。我与艾米丽相识十年后，她的体重超出理想体重78磅（35千克）；她已失明，由于高血糖引起的神经损伤，双脚失去知觉；而且她很快将因肾功能衰竭而需要透析。艾米丽健康状况的恶化，无论对她本人还是对医疗系统而言，都造成了高昂的经济代价。我们通过干预使她免于死亡并延长了生命，但她每一次与医疗系统的接触都伴随着巨大费用，而且这些费用只会增加。但我们也辜负了艾米丽，因为我们任由她的糖尿病恶化。我们知道如何预防这种情况，但正确的投资和激励机制都尚未到位。
艾米丽本可以成为我的一位真正患者。她的悲惨遭遇，所有照护慢性病患者的医生都会感到熟悉。遗憾的是，当今世界各地的卫生系统都忽视了像艾米丽这样的患者。慢性病负担正以惊人的速度增长。在经合组织国家，15岁以上人群中近33%患有一种或多种慢性病，而65岁以上人群的这一比例上升至60%。约50%的慢性病死亡可归因于心血管疾病（CVD）。在未来几十年，肥胖将在经合组织国家导致9200万人死亡，而到2050年，肥胖相关疾病将使预期寿命缩短三年。
这些疾病在很大程度上可通过初级预防加以避免，该方法强调接种疫苗、改变生活行为以及对不健康物质进行监管。预防性干预措施已被证明行之有效。针对肥胖问题，各国有效地开展了公众宣传活动、培训卫生专业人员，并鼓励饮食改变（例如限制不健康食品、征收税费以及推行营养标签）。⁴,⁵ 其他干预措施，例如工作场所健康促进项目，虽显示出一定前景，但仍需证明其有效性。
新冠疫情为加倍重视慢性病预防提供了最强有力的动因。大多数死于新冠肺炎的人患有一种或多种慢性病，包括肥胖、心血管疾病、糖尿病或呼吸系统疾病——而这些疾病都可以通过健康的生活方式加以预防。新冠疫情凸显了我们卫生系统中的结构性弱点，例如忽视预防和初级医疗保健。
尽管初级预防的效用已被认可，并得到日益增多的证据支持，但其实施一直因长期投入不足而受阻，这表明社会和政府缺乏优先考虑。平均而言，经合组织国家仅将卫生支出的2.8%用于公共卫生和预防。其根本原因包括预防研究投入减少、民众缺乏认识、认为长期预防可能比治疗成本更高，以及医疗专业人员缺乏承诺和激励。此外，公共卫生往往被视为与整体卫生系统相隔离的一个独立领域，而非其基础组成部分。
撇开健康效益不谈，增加对初级预防的投资具有强烈的经济必要性。例如，肥胖会推高许多其他疾病的治疗成本：糖尿病治疗费用的70%、心血管疾病治疗费用的23%和癌症治疗费用的9%。经济损失还延伸至缺勤和生产力下降。
无论医疗质量与结局如何，按所诊治患者人次向医生付费的按服务付费模式，在全球医疗体系中占据主导地位。一级预防需要一套支付体系，对医疗专业人员和患者的预防行为给予报销。卫生部门和政府领导人需要消除对预防性干预的怀疑，将激励机制重新导向预防行动以及促进人们做出健康选择的行为。一级预防最终将减轻慢性疾病给医疗体系带来的负担。
回想起艾米丽及其生活，我不禁思考，我们的医疗体系本可以有哪些不同的做法。如果我们的医疗体系是一个“健康照护”体系，而不是一个“疾病照护”体系，又会怎样？设想另一种情景：32岁的艾米丽患有糖尿病前期，在她第一次就诊时，就有营养师、运动教练或健康教练以及护士全程密切跟进。设想一下，如果艾米丽参加了集体运动课程，学会了去哪里买健康食品以及如何烹饪，并且能够获得可供锻炼和活动的场所。设想艾米丽能够更好地了解自己的糖尿病，在医疗保健中拥有更多自主权，并保持健康。现实比这复杂得多，但如果我们的医疗体系开始激励并投资于预防，甚至为艾米丽的减重和健康行为改变给予奖励，结果或许会有所不同。设想艾米丽减轻体重，继续作为积极且有所贡献的社会成员生活。设想我们投资于保持人们的健康，而不是等人们生病后再进行治疗。设想一个“健康照护”体系。
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4. Why early detection and diagnosis is critical
作者：Paul Murray，Swiss Re 人寿与健康产品负责人， 与André Goy，Hackensack University Medical Center 下属 John Theurer Cancer Center 董事长兼执行董事及淋巴瘤主任
尽管全球各国医疗体系遵循共同且简单的原则和目标，即获得负担得起的优质医疗服务，但它们之间差异显著。由于人口老龄化、慢性病负担日益加重以及新创新疗法的价格上涨，提供这种可及性的成本正变得越来越高。
各国政府面临的挑战是如何为民众提供最佳照护，并使其体系具有可持续性。全民医疗、单一付费体系、混合体系，还是美国各地采用的多种体系，都尚未提供解决方案。然而，在众多研究中排名较高的体系，都具有一定的共同特征。英联邦基金会（Commonwealth Fund）2017年的一份报告，通常都包括完善的预防性照护和早期筛查项目。仅此一点并不能保证以高预期寿命或健康预期寿命衡量的良好结局。但毋庸置疑，预防和早期发现可以通过降低严重疾病或失调的风险，助力体系更具可持续性；而对关键疾病进行更早的检测和诊断并加以落实，可以带来更好的患者结局和更低的长期成本。
为了建设性地讨论早期发现，有必要界定其活动与范围。早期发现包括症状出现前的筛查，以及在首次症状确诊后立即或不久之后开展的治疗。相关项目可能针对特定疾病（例如艾滋病毒/艾滋病或乳腺癌）进行筛查，也可能更为普遍。本博文并不聚焦于预防，但预防可以理解为为避免疾病而采取的任何行动，例如信息项目、教育、免疫接种或健康监测。
各国在预防和早期发现方面的支出差异很大，通常占卫生总支出的1%至5%。¹ 在2008年全球金融危机期间，许多国家削减了预防性支出。然而，过去几年，一些国家已推出改革，以加强并促进预防和早期发现。近年来，最突出的例子可能是美国《平价医疗法案》（Affordable Care Act）的实施，该法案特别注重提供范围广泛的预防和筛查服务。该法案列出了63项必须全额覆盖的服务，无需任何共付额、共同保险或支付免赔额。
从逻辑上讲，应当鼓励对早期发现进行投资，但仍有一些障碍和挑战需要克服并予以考虑。我们列出了高效早期发现项目的若干关键标准和要求：
1. 可及性
医疗体系需要在地域（例如农村地区的可及性）和专科方面实现医生的均衡分布，从而提供可及服务。患者应能够及时获得医疗服务，无需在诊断或择期治疗前等待过长时间。这有助于减轻那些已相当严重、或在临床确诊前已潜伏数月甚至数年的疾病所带来的影响。全球各地的医生可及性差异显著，每万人口拥有的医生数量从不足1名到超过60名不等。² 缓解可及性不足的一项重要创新是远程医疗。它应使个人更便捷地获得与健康相关的服务，不仅在患病时如此，也可用于补充初级医疗。
2. 早期症状与初步诊断
不准确或延迟的初步诊断会危及患者健康，可能导致不恰当或不必要的检查和治疗，并占卫生总支出的很大比例。医学第二意见服务，尤其是针对严重疾病诊断的服务，可以远程提供，有助于改善医疗结局。
此外，研究表明，早期且正确的诊断可以开辟更广泛的根治性治疗选择，并降低成本（例如，就结肠癌而言，四期治疗成本是一期治疗成本的数倍）。³
3. 新技术
新的早期发现技术可以提高早期识别症状和疾病的能力：
i. 医疗监测设备和可穿戴健康技术的进步，例如心电图和血压监测仪以及生物传感器，使患者能够掌控自身健康和身体状况。这是一项重要趋势，预计将对早期发现产生积极贡献，例如在心房颤动和阿尔茨海默病方面。
ii. 采用液体活检或挥发性有机化合物等新型生物标志物的诊断工具，连同机器学习的应用，在肿瘤学或传染病等领域可发挥日益重要的作用。⁴
4. 监管与干预
政府监管和干预对于设定正常值范围、禁止或抑制过度诊断，以及减少医疗服务提供者过度治疗患者或迎合患者不当要求的动机，是必要的。在美国等一些国家，人头费（capitation）模式和价值导向型医疗已取得一定成效。
政府或许还需要进行干预，以降低创新模式的风险，使私人资本提供方更愿意投资于新型检测技术的开发，此外还包括新型疗法中已得到验证的商业模式。
参考文献
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Liquid Biopsy: Market Drivers And Obstacles; by Divyaa Ravishankar, Frost & Sullivan, January 21, 2019
Liquid Biopsies Become Cheap and Easy with New Microfluidic Device; February 26, 2019
How America’s 5 Top Hospitals are Using Machine Learning Today; by Kumba Sennaar, February 19, 2019
5. 为人人享有医疗保健而进行私人投资的商业论证
Pascal Fröhlicher，哈佛医学院初级保健创新学者；Ian Wijaya，Lazard全球医疗保健集团董事总经理
Faith是两个孩子的母亲，她刚刚又失去了一位客户。她受雇为南非一个小镇上的一些家庭做清洁工，而这些家庭对她的医疗需求几乎一无所知。作为2型糖尿病患者，这位津巴布韦女性经常前往公立诊所就诊，有时甚至是临时前往。在她上次就诊时，她排了数小时的队，最终却被告知医生无法为她诊治。为了避免再损失一天工作，她去了当地的全科医生那里开药，为此支付了相当于三天以上日工资的诊疗费和药费。遗憾的是，这一虚构人物反映了中等收入国家许多人的现实。
到2030年实现全民健康覆盖是联合国可持续发展目标（SDG）中的一项关键目标，但目前面临风险。世界银行已确定存在1760亿美元的资金缺口，该缺口因人口老龄化带来的日益增长的需求而逐年扩大，同时健康负担正转向非传染性疾病（NCDs），后者现已成为新兴市场的主要死因。传统医疗资金来源难以充分增加预算以弥补这一缺口，而私人医疗投资中仅约4%主要影响中低收入国家的疾病。
在中等收入国家，私人投资者往往专注于拓展既有业务，包括发展私立医院床位，其目标客户群为已能享受优质医疗服务的消费者。因此，投入于加强面向所有人的医疗体系的私人资本数量不足。
为何会如此？我们与高级卫生管理人员讨论了在中低收入国家（LMIC）投资的问题，并归纳出以下原因：
市场规模小。在医疗创新的规模化推广中，需要应对各国特有的监管框架和相互竞争的利益集团，从而导致较高的市场准入成本。
人才。一些中低收入国家的护士和医生，以及商业和金融专业人士，正因当地机会匮乏和薪资差距显著而流向欧洲和北美市场。
商业模式未经检验，毛利率相对较低。 提供医疗服务需要创新的商业模式，且消费者的支付意愿往往需要在较长时间内得到证明。此外，较低的毛利率意味着需要通过规模化来分摊行政成本，这进一步增加了风险。
政府关系。 医疗相关产品和服务的主要购买方是政府；然而，公私部门之间的关系往往缺乏信任，成为成功合作的障碍。此外，还存在重大政治风险，因为合同可能在选举后被新政府取消。许多国家也缺乏全面的技术战略，难以成功管理技术创新。
捐助资金的复杂性。医疗保健的很大一部分由私人捐助者提供资金，而这些捐助者的优先事项未必总与政府的卫生优先事项一致。
尽管存在上述障碍，医疗保健，特别是在中等收入环境中，仍可能为私人投资者提供颇具吸引力的价值主张：
经济增长 率。不断壮大的中产阶级正在扩大医疗产品和服务的潜在市场。
激励机制的一致性。医疗服务支出中自付比例较高，通常与质量较低相关。 然而，创新的商业模式可以将自付支出转化为以客户为中心的价值主张的基础，因为服务提供方需要争取消费者可支配收入中的份额。
国家医疗保险计划的兴起。南非、加纳、尼日利亚等国正在建立国家医疗保险计划，从而提高人口为医疗服务和产品买单的能力。
非传染性疾病患病率上升。鉴于慢性病发病率的不断上升，以及利用技术应对这些疾病的潜力，私人投资存在新的商机。
基于以上背景，医疗服务提供的若干领域可能为私营企业带来诱人的机会。
整合现有参与者。
利用初级保健基础设施。 零售企业可以利用其房地产、基础设施和供应链，以比当前更大的规模提供初级保健服务。
远程医疗。电信运营商可以利用其现有基础设施和客户群，大规模提供支付机制和远程医疗服务。正如在新冠疫情期间所见，对远程医疗的投资可以确保患者在出现限制和封锁措施的情况下，仍能及时获得持续的诊疗服务。
具有成本效益的诊断。由基层工作人员操作、并结合专科医生专业知识的诊断工具，能够提供及时、高效的医疗服务。
要充分把握这些机遇，政府必须激励创新、提供清晰的监管框架，最重要的是确保健康优先事项得到充分重视。
风险投资和私募股权公司以及大型跨国企业，能够识别最具商业可行性的解决方案，并将其推广至新市场。非传染性疾病的普遍存在以及全球降低成本的需求，为创新者提供了机会，使其能够将经过检验的解决方案从中低收入国家推广至高收入环境。
在中低收入国家取得的成功投资退出案例以及其他私营部门的成功故事，将吸引更多私人资本。政府若能在适当的治理和指导下，支持并推动私人投资进入其医疗卫生体系，将为民众和经济带来益处。健康人口的经济价值已被反复证明，而面对新冠疫情，私营部门投资能够促进创新，并推动负责任、可持续解决方案的发展。
我们在本文开头介绍的那位糖尿病母亲Faith得以保住她的客户身份。作为病情稳定的患者，她可以在家中测量血糖水平，并将结果录入手机应用程序，这是她与经营该健康中心的公司所签订的每月糖尿病管理计划的一部分。当应用程序提示时，她会在上班途中前往位于当地出租车站旁、由护士主导的医疗机构就诊。该中心的护士能够高效地为Faith提供治疗，并在必要时通过她的电子健康系统的远程医疗功能，与基层医生甚至专科医生进行沟通。
改善中低收入国家的卫生体系不仅是一个商业机遇，更是公共和私营部门领导者的道义责任。只要具备适当的技术和政治意愿，这一目标便可成为现实。
6. 新冠疫情会如何改变我们为医疗服务付费的方式？
John E. Ataguba，副教授兼主任，开普敦大学
以及Matthew Guilford，联合创始人兼首席执行官，Common Health
新型严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV-2）的出现并引发了2019冠状病毒病（COVID-19），对发展中国家和发达国家都构成了挑战。
各国对感染的管理方式各不相同。许多人都希望了解本国卫生体系在应对COVID-19方面的表现，无论是在国家层面，还是与国际同行相比。在卫生资源有限的情况下，许多发展中国家的卫生体系可能较为薄弱，这可能使其难以充分应对疫情。
即便在COVID-19出现之前，医疗卫生方面的高额自付支出就意味着，每年8亿人面临灾难性医疗费用，1亿个家庭因此陷入贫困，还有数百万人因无力负担费用而干脆放弃了对关键疾病的治疗。
疫情及其引发的经济冲击导致家庭收入下降，与此同时医疗风险却在上升。在一些实行保险计划的国家，尤其是私人医疗保险方面，出现了以下疑问：新冠病毒检测的自付费用有多高？如果我的诊所关闭，远程医疗问诊是否可以由保险承保？无论我如何感染病毒，我的新冠治疗费用是否都会得到支付？这些疑虑以及其他类似问题，在一些国家可能会阻碍人们寻求医疗服务。
在尼日利亚，与非洲许多其他国家一样，无论个人是否参保，政府都承担新冠病毒检测和治疗的相关费用。在接收新冠患者的公共卫生部门，医护人员按月领取薪金，而其他服务的预算则拨给各医疗机构。医院继续获得预算拨款，用于资助包括新冠病毒防治在内的所有医疗服务。这意味着用于解决其他健康需求的资金有所减少，进而可能影响医疗服务的可及性和质量。
尽管在尼日利亚隔离和治疗中心为新冠患者提供护理的医护人员，除了基本薪金外还获得了特别激励补贴，但这对服务质量改善的影响程度仍不明确。传统和沿袭已久的预算分配方式并不总能满足全体人口的需求，可能导致医疗服务质量低下，并使新冠患者获得的医疗服务供给不足。
在一些国家，依赖自付资金的情况对私营医疗机构而言同样并不乐观，它们面临品牌风险、运营困难，在极端情况下，还面临着在向患者收费时沦为“债务监狱”的风险。具有讽刺意味的是，尽管对新冠病毒的诊断和治疗需求巨大，大型医疗机构和个体医护人员却都面临财务困境。
门诊咨询和择期手术依赖于稳定的按项目付费收入，这正导致印度医生减薪、印度尼西亚护士失去开斋节奖金、以及美国医院破产。麦肯锡公司近期的一项调查显示，77%的医生表示其业务在2020年将受到冲击，46%的医生担心其执业能否在新冠疫情中维持下去。
新冠疫情正在暴露按项目付费、沿袭已久的预算分配以及自付融资等方式，如何阻碍卫生体系的运行绩效。一些在疫情前采用“价值导向”模式的医疗服务提供方和卫生体系表示，这些做法在新冠疫情期间提高了财务韧性，并可能有助于为患者带来更好的结果。然而，这类创新在任何国家都不是占主导地位的付费模式。
医疗服务提供方的付费方式，关系到服务使用者能否及时获得所需医疗服务、是否达到适当的质量以及费用是否可负担。通过从按项目付费转向固定的“按人头付费”以及基于绩效的付费，这些模式在激励提供方提高质量和加强协调的同时，还能保障基本收入水平，即使在出现干扰时亦然。
医疗服务提供方可以获得多种付费形式，包括薪金、按服务项目收费、按人头付费（经调整或直接计算）、整体预算，或采用基于病例的付费系统（例如诊断相关分组）等。由于采用任何一种方式都需要考虑不同的激励因素，它们可以组合使用，以实现特定目标。例如，在一些国家，医护人员领取薪金，而部分特定服务则按项目付费。
理想情况下，医疗服务可以进行战略性采购，即在向提供方拨付资金时，纳入其服务绩效方面的考量，并兼顾其所服务人群的健康需求。
在这方面，卫生战略采购一直受到倡导，并且在新冠疫情出现之际应被视为至关重要。需要确保医疗服务提供方的付费方式具有价值，尤其是以提高效率、确保公平，并改善获得所需医疗服务的机会。尽管基于价值的付费方式在许多国家并不新鲜，但它为鼓励长期物有所值、更高质量以及卫生战略采购提供了途径，有助于建设更健康、更具韧性的世界。
7. 从新冠疫情中吸取的综合照护经验
Sarah Ziegler，博士后研究员，苏黎世大学流行病学与生物统计学系；以及Ninie Wang，创始人兼首席执行官，Pinetree Care Group。
自新冠疫情爆发以来，患有非传染性疾病（NCD）的人群出现重症或死亡的风险更高。在意大利，96.2%死于新冠的人同时患有两种或以上慢性疾病。
除疫情之外，心血管疾病、癌症、呼吸系统疾病和糖尿病是主要疾病负担，每年导致4100万人死亡。患有多重疾病的人群（即同时患有多种不同疾病）往往难以及时获得协调一致的医疗服务，而当卫生体系忙于应对疫情时，这一问题会更加严重。
以下是中国一位62岁的Lee女士的案例，她在过去五年一直患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
疫情之前，Lee女士的护理经理协调了一支由医生、护士、肺康复治疗师、心理学家和社会工作者组成的多学科团队，为她制定了个性化的护理计划。按照护理计划，Lee女士戒了烟，并特别注意饮食、睡眠和体育锻炼，同时坚持服药和复诊。她每周参加一次社区体育活动项目，与其他COPD患者见面，包括短途步行并交流经验。一支移动护理团队每周为她提供清洁和采购生活用品的帮助。
在家人陪同下，Lee女士定期复诊，以确保其护理计划反映她的康复情况，并在必要时加以调整。这些综合照护服务将各项护理串联起来，以Lee女士的需求为中心，提供了一种连续性护理，帮助她尽可能长时间地留在社区中，并保持良好的生活质量。
自新冠疫情爆发以来，此类非传染性疾病服务受到了封锁、择期护理取消以及对就诊的恐惧的影响而中断。这些因素对Lee女士这样的非传染性疾病患者影响尤为严重。因此，Lee女士已无法继续遵循其护理计划。移动护理团队因被派去提供新冠救助而无法每周上门探访。Lee女士无法参加社区项目，无法跟进日常活动，也无法与家人或心理学家见面。这对她的COPD管理产生了负面影响，并导致她在体育活动和健康饮食方面管理不善。
疫情凸显了建立灵活、可靠的综合照护体系的必要性，以便无论人们身在何处都能获得医疗服务，并利用远程医疗和有效分诊等方式，克服护理中断的问题。
Lee女士的护理经理制作了简短视频，帮助她的家人了解护理的每个步骤，并每天致电，了解计划的执行情况并回答问题。Lee女士接受了远程会诊，并受邀参加支持COPD患者社群的每周网络研讨系列活动。4月初，她的叔叔因新冠并发肺炎去世，Lee女士的护理经理安排了一名姑息治疗提供方，在家人艰难的丧亲时期给予支持，并在居家隔离期间提供食物和物资。Lee女士甚至还能通过在线训练教练继续她的体育活动项目。该项目共有38个锻炼视频，用于强化和拉伸手臂、腿部和躯干，她可以根据不同难度和不同重复次数完成锻炼。
Lee女士的案例表明，非传染性疾病的早期发现、预防和管理，在全球疫情应对中发挥着关键作用。它显示出我们需要从围绕单一疾病设计的卫生体系，转向为个人多维需求而设计的卫生体系。作为疫情应对的一部分，应对和管理与非传染性疾病相关的风险并预防其并发症，对于改善Lee女士这样的弱势人群的健康结局至关重要。
如何设计并提供成功的综合照护
医疗保健成功转型的挑战在于，在整个体系范围内使护理服务适应人群需求。世界卫生组织2016年发布的《以人为本的综合卫生服务框架》提出了五项总体战略，供各国推进以人为本、可持续的卫生体系建设，呼吁不仅要从根本上改变医疗服务的提供方式，也要改变其筹资和管理方式。这些战略要求各国：
让人民和社区参与并赋权：综合照护体系必须动员所有人，利用一切可用资源共同努力，尤其是在非传染性疾病基本卫生和社区服务的连续性面临被削弱风险的情况下。
加强治理和问责，使整合工作强化而非削弱体系各环节的领导力，并确保非传染性疾病被纳入国家新冠防控计划以及未来的基本卫生服务。
调整护理模式，使每个人和每个家庭的需求与观点成为护理规划和结果评估的核心，而非以机构为中心。
在部门内部和跨部门协调服务，例如，将跨学科医疗服务与社会护理相结合，应对更广泛的社会经济、环境和行为健康决定因素。
营造有利环境，为综合照护提供明确目标、支持性筹资、监管和保险覆盖，包括开发和使用系统性的数字化医疗解决方案。
无论是由于突发疫情，还是非传染性疾病负担的逐步加重，每个人在整个生命历程中都可能面临诸多健康威胁。
只有能够动态评估每个人复杂的健康需求，并通过及时、协调良好且量身定制的卫生与社会护理服务组合加以应对的体系，才能在更长期内实现预期的健康结局，确保Lee女士及许多与她类似的人持续获得良好的生活质量。
参考文献
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8。为何仅有医疗服务可及性无法挽救生命
Donald Berwick，哈佛大学医疗改善研究所荣誉主席兼高级研究员；Nicola Bedlington，欧洲患者论坛特别顾问；以及David Duong，哈佛医学院全球初级保健与社会变革项目主任。
在乌干达一家农村医院的产后恢复室里，Joyce与其他10名女性一起躺在简陋的单人床上。就在一小时前，Joyce生下了一名健康的男婴。现在她正忍受腹痛的折磨。一名护士从旁走过，Joyce试图呼喊，但护士太忙，无暇顾及她；这名护士是唯一负责20名患者的护士。
又过了一小时，Joyce浑身发抖，大汗淋漓。Joyce的丈夫跑到走廊上寻找护士前来诊视。护士注意到Joyce病情危急——高烧且血压偏低——并迅速呼叫了医生。医疗团队将Joyce紧急送往重症监护室。Joyce患有非常严重的血流感染。又过了一小时才开始使用抗生素，为时已晚。Joyce去世，留下了一个新生儿子和一位丈夫。与许多在她之前的人一样，Joyce成为了普遍存在的全球性威胁的受害者：医疗质量低下。
联合国（UN）于2015年通过了可持续发展目标（SDG），这是一项普遍行动号召，旨在到2030年消除贫困、保护地球，并确保所有人享有和平与繁荣。可持续发展目标3旨在确保健康生活并促进全民福祉。联合国大会2019年全民健康覆盖（UHC）高级别会议重申，必须以最高政治承诺为所有人提供医疗保健。
然而，全民健康覆盖的进展通常以可及性而非结果来衡量，正如Joyce的悲剧所示，这并不能保证更好的健康水平。新冠疫情的应对也印证了这一点。新冠疫情快速演变的特点，凸显了各国卫生体系和社会在努力遏制传染和生命损失时，长期存在的结构性低效和不公平问题。
卫生体系在承受巨大压力的同时，既要确保新冠患者的护理标准，也要确保其他有可能无法及时获得适当护理的患者得到保障。尽管医疗质量低下长期以来一直是一个问题，但如今比以往任何时候都更迫切地需要各体系在推进全民健康覆盖的努力中提供高质量服务。
无论处于哪个经济发展水平，低质量医疗仍是各国面临的挑战：在中低收入国家（LMIC），10%的住院患者在住院期间会发生感染，而在高收入国家，这一比例为7%。低质量医疗对贫困人群和中低收入国家的人口造成的影响尤为不成比例。在137个中低收入国家每年约860万例死亡中，有360万人是未能获得卫生服务的人，而500万人则是曾寻求并获得服务，但接受的却是低质量护理。
Joyce的遭遇并不少见：医疗质量低下导致可治疗疾病和病症死亡。尽管死因往往是多重因素造成的，但可治疗疾病导致的死亡和发病率上升，通常反映出医疗质量存在缺陷。
大量死亡和可避免的并发症也伴随着巨大的经济成本。仅2015年，130个中低收入国家就遭受了6万亿美元的经济损失。尽管有人担心实施质量措施可能代价高昂，但显然，医疗质量不足所带来的经济损失要严重得多，并进一步阻碍中低收入国家的社会经济发展，这一点在新冠疫情中已显露无遗。
低质量护理不仅导致高发病率和高死亡率等不良结果，还影响患者体验以及患者对卫生体系的信心。在中低收入国家，不到四分之一的人认为其卫生体系运行良好；在高收入国家，约有一半的人持此看法。
循证指南的应用和可及性不足，是导致低质量护理的一个关键因素。医学知识和指南的快速变化，要求医护人员能够即时获取最新的临床资源。尽管我们身处“信息时代”，卫生服务提供者仍无法获取临床指南，或无法获得最新的实用且可能挽救生命的信息。
将信息传递给最需要的地方的医护人员，是一项服务提供方面的挑战。事实上，在八个中低收入国家，临床实践指南的遵循率低于50%；而在经合组织国家，尽管乳腺X线摄影筛查已纳入国家指南，仍有19%至53%的50至69岁女性未接受该筛查。4 中低收入国家和高收入国家的证据表明，应用循证指南可降低死亡率并改善健康结局。
同样，未能改变和持续改进支持医护人员队伍的卫生体系流程，也会严重损害医疗质量。在新冠疫情初期，台湾、香港、新加坡和越南等国家和地区，在SARS和H1N1疫情后调整并改进了其卫生体系，因此能够迅速开展大规模隔离和接触者追踪策略，并辅以有效且协调一致的大众传播。
这些国家和地区不仅减轻了经济和死亡损失，还避免了其卫生体系和医护人员队伍承受极端负担，以及无法维持关键医疗物资供应的困境。在所有国家，投资于医疗机构，使其成为真正的“学习型医疗卫生系统”，并以持续提高质量为目标，将带来重大的人群健康和卫生体系收益。
新冠疫情凸显了卫生体系成为学习型体系的重要性。待尘埃落定之后，我们需要共同聚焦于从这次经验中汲取教训，并调整我们的卫生体系，使其在下一次危机中更具韧性。这意味着需要致力于并投资于全球卫生合作、改善医疗领导力以及推进变革管理。
在对全民健康覆盖给予强有力的政治和财政承诺，并且其在应对新冠等危机中已展现出显著成效的情况下，世界首次有了实现全民健康覆盖的可行机会。然而，如果不对持续改善高质量医疗服务作出同等强有力的政治、管理和财政承诺，全民健康覆盖将仍然只是一句空话。
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