女孩们和朋友一起开始在当地学校排队，等待叫到自己的名字。许多人心里忐忑。毕竟，她们大多数人从婴儿时期起就没有接种过疫苗。那是2013年，一种新疫苗来到了卢旺达加肯盖区的坎尼拉巴尼亚村。村庄由一条红土路通达，四周是起伏的丘陵和种植园，作物从香蕉到土豆都有。该国免疫接种计划已为幼儿提供10种疫苗，而这次的疫苗与众不同：接种对象是年龄为11至12岁的高年级女孩，她们正读小学最后一年。
此前三年，卢旺达决定将预防宫颈癌列为卫生工作重点。政府与制药公司默克达成合作，向卢旺达女孩提供接种人乳头瘤病毒（HPV）疫苗的机会；HPV会导致宫颈癌。
这是非洲国家首次启动全国性的宫颈癌预防计划。卢旺达能否成为非洲首个消除宫颈癌的国家？
这是一个雄心勃勃的目标。宫颈癌是卢旺达女性最常见的癌症，而疫苗接种计划面临重大的文化障碍——HPV是一种性传播感染，在卢旺达谈论性是禁忌。除此之外，有传言称疫苗可能导致不孕，这让一些家长不愿让女儿接种。
卢旺达的经济状况和历史也让它看起来不太可能实现较高的HPV疫苗接种覆盖率。1994年种族灭绝事件后，卢旺达被列为世界上最贫穷的国家之一。高收入国家的HPV疫苗接种覆盖率也仅属中等水平；如果美国和法国都无法实现高覆盖率，卢旺达又怎么做得到？
在全球范围内，宫颈癌是女性第四大常见癌症。据估计，2018年新增病例达57万例，死亡人数超过31万，其中绝大多数发生在中低收入国家。撒哈拉以南非洲在引入HPV疫苗和常规筛查方面落后于世界其他地区，这意味着宫颈癌往往直到发展到晚期才被发现并治疗。
几乎所有宫颈癌病例都由HPV引起。HPV是全球最常见的性传播感染之一，我们大多数人在生命中的某个阶段——通常是青少年或年轻成人时期——都会感染至少一种生殖器HPV。多数情况下，这种病毒无害，会自行消退，不会引发生殖器疣等症状。
HPV有100多种型别，其中至少14种可导致宫颈癌以及其他较少见的癌症，包括阴茎癌、阴道癌和肛门癌。持续感染HPV的16型和18型，是70%的宫颈癌病例的致病原因。
首种HPV疫苗于2006年问世。这是数十年工作的成果，其中尤以德国科学家的研究为代表，他们于1983年发现了HPV感染与宫颈癌之间的关联。
随后，澳大利亚昆士兰大学的伊恩·弗雷泽和周健共同研发出使HPV疫苗成为可能的技术。他们运用重组DNA技术，从头构建病毒外壳，并在实验室里制成一种“空壳”人乳头瘤病毒。
“此前从未有人做到过这件事，”弗雷泽说。他们意识到，这种空壳、无感染性的HPV可以用作疫苗，预防HPV感染和宫颈癌。
一种新疫苗能够大幅减少女性罹患宫颈癌的人数，这一消息传遍了世界。但对新疫苗的兴奋之情，也让人们意识到，并非所有女孩都有同等机会接种。高收入国家引入疫苗后，低收入国家很可能还要至少等十年才能引入。
如今有三种HPV疫苗：默克生产的加卫苗和加卫苗9，以及葛兰素史克（GSK）生产的希瑞适。它们都能有效预防16型和18型病毒感染。最新的加卫苗9于2014年获批，可预防九种HPV型别；这九种型别合计导致约90%的宫颈癌。
卢旺达种族灭绝事件造成80多万人死亡，广泛的破坏使这个国家满目疮痍。世界卫生组织建议接种的大多数儿童疫苗，其覆盖率骤降至25%以下。但在20年内，卢旺达接种所有建议疫苗（如脊髓灰质炎、麻疹和风疹疫苗）的婴儿比例升至约95%。1995年至2011年间，卢旺达人的预期寿命增加了一倍多。卢旺达政府在疫苗接种方面展现了坚定决心和周密做法。如今，它能否在HPV疫苗接种方面取得同样的成功？
HPV疫苗抵达坎尼拉巴尼亚之前，63岁的社区卫生工作者米歇尔·恩图亚哈加花了数周走访村庄，挨家挨户前往127间泥砖房，告知家长即将开展的疫苗接种活动。
一名护士和他同行。他向家长解释，如果他们有青春期女儿，就有机会让女儿接种疫苗，预防一种致命的女性疾病——宫颈癌。
“我向家长解释，癌症是一种疾病，而预防它的唯一办法就是接种疫苗，”他说。
向社区宣传疫苗接种活动的并非只有恩图亚哈加。
康斯坦丝·尼伊兰森吉耶拉过去13年一直在坎尼拉巴尼亚担任小学教师。除了教授数学、科学、法语和英语，她当时以及现在还负责召集当地学校所有12岁的女孩，向她们介绍HPV疫苗。
西拉斯·贝里尼尤马在坎尼拉巴尼亚的圣公会教会担任领袖已有24年。疫苗抵达村庄前数周，他就开始讲道，强调疫苗的重要性。教会通过戏剧呈现宫颈癌造成的严重影响。如今，这项工作仍在继续。
全国各地都开展了同样的宣传活动——卢旺达拥有一支由4.5万名社区卫生工作者组成的网络，他们是遍布各个村庄的志愿者。布盖塞拉是东部省的一个区，距离布隆迪边境不远。区内道路两旁竖立着广告牌，软饮料广告与公共卫生宣传信息并列。其中一块写着：“和孩子谈谈性，这或许能救他们的命。”
离主路不远处是卡兰比村，四周环绕着香蕉种植园。蹒跚学步的孩子沿红土路滚轮胎，青少年头顶着一捆捆柴火，成年人则放牧牛羊。
2013年，当时12岁的埃内斯蒂娜·穆霍扎在学校接种了HPV疫苗。“老师只叫了女孩们去集合，告诉我们，12岁女孩中某种癌症的发病率正在上升，现在到了我们接种疫苗的时候，”她说。
卢旺达政府在疫苗接种方面展现了坚定决心和周密做法。如今，它能否在HPV疫苗接种方面取得同样的成功？
她回家告诉父母疫苗接种的事时，他们已经通过广播和社区卫生工作者听说了。
穆霍扎的父母爽快地同意了。但并非每位家长都如此。有些人心存怀疑。他们纳闷：为什么要在现在这个年龄给女儿接种？为什么不能让所有女孩和女性都接种？还有传言称，疫苗会让女孩不孕。
社区卫生工作者奥黛特·穆卡鲁蒙吉在卡兰比不辞辛劳地辟谣。“我告诉家长，如果女孩患上宫颈癌，就会一直来月经——像是没完没了地流血，”她说。
穆卡鲁蒙吉说，家长们最终“妥协”，同意让女儿接种。她说，如今家长很少拒绝，因为他们看到了社区对疫苗的广泛接受。
在坎尼拉巴尼亚，恩图亚哈加同样努力说服家长，让他们相信疫苗不会妨碍女儿怀孕。
“家长们听说疫苗会让女孩不孕。我们费了很大劲才向他们解释这不是真的——接种疫苗预防癌症更好，因为如果女儿患上这种癌症，就会不孕，”他说。
社区卫生工作者和护士带着女性生殖器官示意图走访各家，向家长说明宫颈癌会给他们的女儿造成怎样的伤害。
卫生部妇幼及社区卫生司司长费利克斯·赛因佐加说：“卢旺达人确实很害怕癌症，所以推广疫苗很容易。社区对政府的信任也起了作用。这一点非常重要——社区知道，我们不会给他们带来无益的东西。”
现任卫生部长黛安·加舒姆巴也认为，公众对政府的信任对推动疫苗接种至关重要，但她承认，围绕疫苗的谣言很难平息。
“这些谣言出乎意料。当然，HPV疫苗是面向新的目标群体推出的新疫苗，因此人们有很多疑问。”她补充说，教会和村庄领袖、社区卫生工作者以及广播节目在澄清有关疫苗的误解方面发挥了重要作用。
尽管HPV疫苗有望拯救数百万人的生命，但疫苗接种一直深陷争议和敌意之中，而且近年来情况愈演愈烈。
建议女孩接种疫苗；一些国家也建议12至13岁的男孩接种，因为此时他们尚未开始性生活，因此尚未面临接触HPV的风险。这导致疫苗与滥交联系起来——有人认为，为年轻女孩接种预防性传播感染的疫苗会使她们性化，并鼓励她们进行性活动。没有证据表明接种疫苗的男孩或女孩比未接种者更早开始性生活。但这种担忧是印度拒绝将HPV疫苗纳入常规免疫接种计划的原因之一；印度每年有超过67,000名女性死于宫颈癌。
印度古吉拉特邦发展研究所的社会研究员、荣誉教授莉拉·维萨里说：“人们不愿接种疫苗的根本原因，是疫苗接种对象是青春期女孩。他们担心女孩会变得滥交。”
有关HPV疫苗安全性的虚假说法进一步加剧了家长的担忧。这些错误信息在社交媒体上迅速传播至全球。日本的疫苗接种率从70%以上暴跌至不足1%。丹麦等欧洲部分地区的接种覆盖率也有所下降。相反，爱尔兰通过有针对性的社交媒体宣传，正在扭转HPV疫苗接种率的大幅下滑。
得克萨斯州贝勒医学院国家热带医学学院院长、疫苗科学家彼得·霍特兹也认同，担心疫苗会使年轻女孩性化是一个问题。“另一个问题是，反疫苗运动一直在散布有关疫苗的虚假说法——声称它会导致自身免疫性疾病和瘫痪。
“我认为，这场运动试图划出一道界线，宣称‘不再接种疫苗’，而一旦HPV这样的疫苗出现，他们就会使尽浑身解数攻击它。这造成了毁灭性影响。我担心我们会开始把这些垃圾言论传播出去，进而影响非洲的疫苗接种率。”
“最初，HPV疫苗在不同国家推出时，人们对于应侧重宣传HPV及其传播方式，还是侧重强调HPV会导致癌症、而疫苗可以预防癌症，意见不一，”马克·范伯格说。他曾任默克首席公共卫生与科学官，参与了卢旺达项目。
“卢旺达强调的是癌症预防。它努力传达的信息是，这种疫苗旨在保护年轻女性免受宫颈癌侵害。”
来自卫生部的赛因佐加也认同，决策者有意避免将疫苗与性联系起来。“对我们来说，我们没有把疫苗和性联系起来。我们更侧重宫颈癌的后果：它可能导致不孕。性并不是宣传活动的一部分，”他说。
公共卫生专家普遍认为，这是正确的做法。
共同发明首种HPV疫苗的免疫学家伊恩·弗雷泽说：“HPV疫苗一直带有负面联想。它让宫颈癌被视为一种性传播感染——当然，它确实是，但我们必须谨慎。每个国家都需要恰当的宣传方式。现在我们只把它称作预防宫颈癌的疫苗。我认为这是正确的策略。”
在卡兰比，如今17岁的穆霍扎说：“你知道，有些事情不能公开谈论，尤其是和性有关的事情。”
卢旺达与默克签署协议后，制药公司将从2011年起连续三年免费向该国提供HPV疫苗。
作为全球最大的制药公司之一，默克希望证明在低收入国家引入疫苗是可行的，并期待全球疫苗免疫联盟（Gavi）关注此事并加入其中。Gavi是一个旨在提高这些国家疫苗可及性的全球卫生联盟。
“没错，默克是一家营利性公司，但我们的动机是最大限度地发挥疫苗的影响。我们希望找到办法，让更多人能够获得公司的创新成果，”范伯格说。他目前担任国际艾滋病疫苗倡议组织的总裁兼首席执行官。
“你很快就会意识到，这种疫苗对预防宫颈癌能够产生重大影响，而疾病负担最重的群体集中在世界上最贫困的社区。凭良心，你不可能袖手旁观；你必须站出来，让疫苗价格可负担，并建立可持续的疫苗接种计划。
“卢旺达项目有两个目的：让有需要的人群获得疫苗，同时展示可能实现的成果。卢旺达是一个坚定致力于全民健康的非凡国家。我们知道，如果在卢旺达都行不通，那么在其他地方也行不通。”
卢旺达决定与默克合作也招致了一些批评。在一封措辞严厉、写给《柳叶刀》的信中，德国公共卫生研究人员表示，他们“严重怀疑”HPV项目“是否符合民众的最大利益”。他们认为，一个主要问题是，尽管该地区宫颈癌负担沉重，但还有更紧迫的疾病需要通过疫苗预防，例如破伤风和麻疹。
如果在卢旺达都行不通，我们知道在其他地方也行不通
卢旺达时任卫生部长艾格尼丝·比纳格瓦霍与两位美国研究人员联名公开回信。信中指出，卢旺达的破伤风和麻疹疫苗接种率已经很高，并质问：“在该项目第一阶段，将有33万名卢旺达女孩免费接种一种高流行率、致癌性病毒的疫苗；难道她们不算‘民众’吗？”
他们以此前非洲反对抗逆转录病毒疗法的声音作类比，表示这类反对意见是“非洲国家推行进步卫生政策时遭遇的最新一轮反弹。当预防成为可能时，仅仅因为女性出生在某个地方就认定她们会死于癌症，这是对人权的侵犯。”
比纳格瓦霍如今担任卢旺达全球健康平等大学副校长，她至今仍严厉批评反对推广HPV疫苗的人士。“那些煽起反弹的人根本没有做足功课——他们不了解我们的国家，也不知道我们的孩子已经接种了其他可用疫苗。[HPV疫苗]是预防最严重的女性癌症之一的有力工具。预防宫颈癌及其带来的所有痛苦，成本更低。”
卢旺达已向世界证明，它能够实现出色的HPV疫苗接种覆盖率。卫生部报告称，如今有93%的女孩接种了疫苗。
几乎所有卢旺达女孩都上学，而将地方和宗教领袖、社区卫生工作者及教师系统纳入疫苗接种策略，在宣传疫苗益处和打破误解方面已证明非常有效。
“我认为，卢旺达取得如此成功的最重要原因，首先是政治意愿和全国动员，其次是他们决定开展以学校为基础的项目，”克莱尔·瓦格纳说。她是哈佛医学院的学生，曾担任比纳格瓦霍的研究助理。
成功为女孩接种疫苗，增强了人们的信心，相信该国正在迅速迈向消除这种疾病。“我们正在努力实现目标。我们把人民放在首位，”卫生部长加舒姆巴说。
自2006年以来，已有80多个国家将HPV疫苗纳入常规免疫接种计划，其中大多数是高收入国家，从澳大利亚、英国到芬兰皆是如此。这些国家也设有HPV筛查计划，正从巴氏涂片检查转向更先进的检测方式，每五年进行一次，可在癌症发生前发现高危HPV感染。
2011年HPV疫苗引入卢旺达之前，公共卫生机构没有提供宫颈癌筛查服务——只有少数私人诊所和非政府组织零星开展筛查。随着疫苗接种计划启动，卢旺达也推出了预防、控制和管理宫颈病变及癌症的国家战略计划。女性应在当地卫生中心或区级医院接受醋酸目视检查（VIA）。筛查由护士和医生实施，面向30至50岁的艾滋病毒感染女性，以及35至45岁的其他女性。目前尚不清楚这项筛查的效果和覆盖范围如何。
“VIA的问题在于，每五名女性中就有一人检测呈阳性，但只有5%需要治疗。这给医疗系统带来巨大成本，”弗雷泽说。“如果我们希望尽快看到成效，就需要某种筛查计划，但在发展中国家，这种计划应如何设计、是否可行，仍有很多争论。”
在布盖塞拉，社区卫生工作者奥黛特·穆卡鲁蒙吉说，最近的卫生中心不提供宫颈癌筛查。她会告诉女孩和女性，如果出现盆腔疼痛或经期持续不断等任何症状，就应去卫生中心检查。
鉴于宫颈癌病例大多发生在四五十岁的女性身上，如果卢旺达要消除宫颈癌，就需要一项强有力的筛查计划，覆盖所有女性——包括未能从疫苗中受益的女性。
撒哈拉以南非洲和亚洲各国一直难以推行宫颈癌筛查计划。地理条件复杂、资金不足，加之艾滋病毒和疟疾等健康问题争夺资源，宫颈癌对大多数政策制定者而言并非优先事项。在高收入国家，宫颈癌占女性所有癌症的比例不到1%；而在中低收入国家，这一比例接近12%。这正是HPV疫苗如此关键的原因：对这些国家的女孩和女性而言，它是抵御这种疾病的最佳防线，而且往往是唯一的防线。
卢旺达消除宫颈癌行动能否成功，另一个关键因素是该国能否维持HPV疫苗接种计划。2014年，默克停止捐赠加卫苗。正如范伯格所希望的，Gavi联盟宣布将通过共同融资模式支持卢旺达的HPV项目。卢旺达每剂疫苗支付20美分，Gavi承担4.50美元费用的其余部分。随着该国经济持续增长，其共同融资义务也会增加；达到某一门槛后，Gavi将在五年内逐步退出资助。最终，卢旺达将全额承担HPV疫苗的费用。
这个国家负担得起吗？
卫生部的赛因佐加承认，他担心该国未来能否负担疫苗费用。“HPV疫苗非常昂贵。我们每年都在考虑如何为未来三年制定计划。我们曾经需要帮助，因此接受了默克的援助。我们需要投资于人民的生命，”他说。
加舒姆巴说，卫生部正在探索让疫苗接种计划可持续的办法，例如将疫苗纳入医疗保险。
无论未来面临什么挑战，卢旺达如今已实现女孩HPV疫苗接种率显著偏高这一成绩。这是一项非凡的公共卫生成就，理应激励世界各国。
卢旺达正为今年晚些时候新一轮疫苗接种做准备。为这种拯救了许多女性生命的疫苗负责的免疫学家认为，世界不能自满。“只要还有人没有接种疫苗，你就不能满足，”弗雷泽说。
