• 中国为所有患者支付新冠肺炎医疗费用,包括国内流动人口。
• 这种支付结构是中国“战时”治理体系的一部分。
• 它也反映了中国医疗体系长期的制度性转型。
在大流行期间,医疗费用在国家、保险公司和患者之间如何分担,对个人福祉和社会保障有着深远影响。
2020年1月下旬,中国当局规定,所有新冠肺炎患者的医疗费用均由社会医疗保险和公共财政全额承担。这些安排使中国政府对新冠肺炎医疗费用的承诺,可与世界上最慷慨的全民医疗体系相媲美。
但是,中国为新冠肺炎医疗费用提供资金的做法,究竟纯粹是该国“战时”治理的体现,还是反映了医疗体系的某些“规范”?
两者很可能兼而有之。自20世纪90年代末以来,中国推行了多支柱社会医疗保险制度,自2011年起,参保人口比例已从5%以下提升至接近全民覆盖的水平。保障待遇的慷慨程度也有所提高。
2017年,中国医疗支出中个人自付部分的占比为36.05%,略优于中等收入国家平均水平,仅略低于中高收入国家平均水平。显然,在面对新冠肺炎账单时,个人的支付责任几乎降至零,这归功于为应对公共卫生危机而进一步扩大的社会福利保障。但中国在医疗保险保障水平方面的长期转型不应被忽视。
或许更引人注目的是,国内流动人口的福利公平性有所改善。1月下旬全国几近停摆时,许多流动人员和旅行者滞留在其所在城市。以湖南省为例,截至6月18日,在1,019例确诊新冠肺炎病例中,821例为本地居民,其余198名患者原籍为其他省份。对于这些国内流动人口患者而言,他们享有的医疗保障水平与当地居民完全相同,即免费治疗,无需向医院账户预交押金。
熟悉中国政治经济的人士可能会惊讶地发现,在地方政策以地方主义著称的环境中,竟会出现这样的公平水平。学者研究发现,自20世纪90年代中期以来,地方政府承担了提供公共物品的主要责任。与各地不同的经济发展水平相对应,其财政能力也存在差异。因此,地方政府一直不愿或无力为国内流动人口提供保障。结果,流动人口往往要么放弃必要的治疗,要么只能求助于质量较差的医疗服务提供者。
扩大医疗服务覆盖面
中国长达二十年的医疗改革,深刻改变了流入地解决流动人口医疗需求的方式。在新冠疫情暴发之前,流动人口既可以参加流入地的社会保险项目,也可以在参保地享受保险待遇,但需扣除10%的费用。疫情期间,报销扣除规定被取消。但显然,即便在新冠疫情之前,流动人口也可以将其待遇转移至流入地。流动人口医疗保障待遇覆盖面的扩大并非纯粹的临时性灾害救助措施,而是建立在医疗体系长期转型的基础之上。
那么,在地方主义这一政治遗产的背景下,这种长期转型是如何发生的?原因有多种解释,但其中最为突出的是中央政府在医疗筹资方面日益增强的作用。尽管财政部在资助地方公立医院方面仍然保持谨慎,但在涉及再分配的保险费补贴方面,它采取了积极而渐进的做法。在政府补贴的分担中,中央政府平均承担52%。实际上,对于欠发达的内陆省份,中央政府补贴80%;而在北京和上海,中央政府的补贴比例低至10%。
现在,让我们来看一个假设案例:一名在上海接受治疗的云南省籍新冠肺炎流动患者。云南地方财政的出资仅占9.29%,上海政府承担的份额约为14%,而来自中央财政的资金合计占58.14%。新冠肺炎医疗费用的分担安排既不会耗尽输出地的财政能力,也不会削弱流入地的积极性,而流入地的流动人口规模往往十分庞大。
面对疫情带来的共同挑战,中国经验具有全球意义。我们无意主张集权体制在应急管理方面更具优势。然而,对于分权或权力下放的医疗体系而言,地区政府之间的协调对于将死亡人数降至最低、保障民众健康至关重要。
中央财政发挥更积极的作用,可以为促进此类协调提供有效的杠杆。即便在德国,其新冠肺炎政策呈现出高度分权的特点,且取得了令人瞩目的成效,联邦政府仍积极参与为地方公共卫生服务提供资金,宣布拨款40亿欧元的刺激资金,以支持长期资金不足的州级卫生机构。面对关于在疫情面前“集权”还是“分权”更为有效的激烈争论,全球各国的政策制定者应力求实现更好的平衡。
