精准医疗和基因组学为医学的未来带来了巨大希望。要抓住这一难得的机遇，提升医疗服务的质量和针对性，就必须深入理解它能为患者做什么、不能做什么。我们还必须探讨如何快速、高效地推广基于证据的新型检测和技术，在为患者创造最大价值的同时，尽量减少潜在的健康差距和危害。
精准医疗涵盖一系列新兴的基因检测结果，为疾病的预防、诊断和治疗决策提供依据。自人类基因组计划完成以来，无论从科学还是成本的角度看，对整个基因组或特定外显子组进行测序的能力都有了显著提升。2013年，人们鉴定出人类基因组中62,000个与人类健康相关的变异位点。截至2018年，这一数字已增长至850,000个。此外，2017年，检测市场以每天新增10项检测的速度增长，目前市场上有70,000种零售检测。尽管增长迅速，但如何在临床实践中运用这些新开发的检测，仍存在相当大的不确定性。
Kaiser Permanente近期就临床医生对精准医疗的态度开展了一项调查。超过1,500名医生参与了调查。他们表示，有必要将基因组检测中的关键可行动发现纳入以人群为基础的管理工具，包括常规癌症筛查，以及维持高水平的血压和血糖控制。
美国精准医疗的三大优先事项
就美国而言，美国疾病控制与预防中心（CDC）已确定三大优先事项（即CDC3），将精准医疗工具用于预防：林奇综合征（结肠癌）、遗传性乳腺癌和卵巢癌，以及家族性高胆固醇血症——一种导致血液中“坏”胆固醇水平升高的遗传性疾病。
这些领域为在患者群体中应用精准医疗提供了即时机遇。具体包括：利用精准医疗工具对人群进行筛查；建立登记系统和/或追踪系统，以便及时开展随访护理；与患者和临床医生共享决策支持工具；以及通过在线护理计划和提醒功能让患者参与其中。总的来说，对这三类患者的管理，在许多方面与对其他慢性病患者或需要长期检测或管理的患者的管理相似。这三种疾病代表了基于证据的精准医疗应用，应尽快推广实施。
精准医疗面临的一项挑战是，尽管基因组检测取得了进展，但良好的家族病史对于确定哪些患者需要检测，以及识别遗传病患者的家庭成员，仍然十分重要。目前，大多数电子医疗记录并不便于完成这一工作，在繁忙的临床实践中尤其如此。我们正在评估在线家族病史收集和自动化风险评估工具，以更好地识别可能面临这些遗传性疾病风险的患者，首先从遗传性乳腺癌和卵巢癌（HBOC）开始。对于可能从基因检测中获益的人群，我们正在探索替代模式，以教育、咨询和检测患者，从而提高患者满意度和遗传咨询能力。
基于可追溯至检测早期的基因检测结果，我们正在建立一个全国性登记系统，收录基因检测呈HBOC阳性的患者。通过利用现有的人群健康工具和系统，我们正在探索追踪护理计划、外科会诊、干预措施和筛查的方法，并实施自动通知和随访，以确保患者获得所需的护理。我们的目标是利用已开发的系统和积累的经验，为CDC的三类优先疾病建立跨专科的风险评估、检测、登记和追踪方法。这些系统可以作为基础，推动合理应用基因检测，从而改善我们所服务人群的健康状况。
与此同时，必须认识到精准医疗不仅仅涉及基因组学。还有其他类型的“组学”能够反映患者的健康状况，并指导如何为个体量身定制治疗方案。这些包括健康的社会决定因素、将运动作为重要生命体征、生活方式因素等。“暴露组学”例如，是指环境或职业暴露在个人一生中产生的影响。我们在我们的不良童年经历研究中报告了早年童年创伤经历如何对成年后期的健康产生重大影响。
希望与纪律
作为医生和行业领袖，我们必须以审慎的纪律来约束精准医疗的希望，明确如何运用它。尽管在CDC3领域应用精准医疗似乎是有充分理由的，但我们对其在医学其他领域的各种用途还不够清楚。一种深入了解何种方法有效的途径是开展适当的研究——最好在真实世界环境中进行，以最大限度地提高普适性——从而更好地理解新方法的用途。
我们需要鼓励多机构合作研究和透明的数据共享。针对精准医疗对发达国家和发展中国家的益处开展研究，应当作为优先事项。将某一种族或族群（例如北欧人）得出的研究结果外推至其他种族或族群时，应保持谨慎。最重要的是，我们必须以有效、高效、公平、以患者为中心且安全的方式，将基因组学应用于临床实践。
如果成本高昂到使其无法惠及所有人，精准医疗将远远达不到预期的成效。展望未来，我们面临的挑战是以理性的纪律拥抱精准医疗，确保不浪费资金、资源或时间，无论对临床医生还是患者而言。同样重要的是，要确保精准医疗的成本不会挤占其他对健康和福祉有重大影响的社会优先事项。
尽管大量知识将产生于基础科学实验室和大学，但学习型卫生系统很可能在制定适用于真实世界环境的实践方面发挥关键作用。未来，通过将基于证据的基因组学和其他组学整合到设计完善、以患者为中心的护理路径中，我们将能够提供更便捷、更个性化的医疗服务。
两位作者均为医学博士（MD）。
