抗微生物药物耐药性（AMR）是指抗生素不再能杀死细菌。
首项全球AMR研究估计，每年最多有150万人死于抗微生物药物耐药性。
英国特使表示，后疫情时代的全球大流行病条约也必须涵盖AMR。
细菌对抗生素产生耐药性，每年会造成125万至500万人死亡。那么，为什么抗微生物药物耐药性（AMR）没有得到其他一些健康问题所获的重视或资金支持？
本期《达沃斯电台》邀请了克里斯托弗·默里和英国AMR特使萨莉·戴维斯。默里是健康指标与评估研究所所长，该所首次对AMR的影响进行了全球评估；戴维斯则表示，应将AMR视为一场大流行病。
以下是主要访谈内容的文字记录：
什么是抗微生物药物耐药性，也就是AMR？
克里斯托弗·默里，健康指标与评估研究所所长默里：抗微生物药物耐药性是指细菌或病原体能够避开抗生素的作用，也就是说它们发生了突变，药物、抗生素对耐药病原体不起作用。这一点很重要，因为如果你感染了这类病原体，并指望抗生素救命，而抗生素却无法有效发挥作用，后果就会严重得多。
罗宾·波默罗伊：这有时也被称为“超级细菌”，对吗？
克里斯托弗·默里：是的。“超级细菌”这个说法有时专指那些几乎对所有现有药物都耐药的病原体或细菌。总之，这个说法表达的是，我们在临床上用于控制感染的手段已经不起作用了。
罗宾·波默罗伊：从更宏观的角度看，为什么这是个问题？比如，我得了某种病，希望治好，但不幸的是，疾病可能会夺去我的生命。这影响的是否不只是少数几个人？它是否会以某种方式威胁全人类？
克里斯托弗·默里：回顾70至80年前，由于抗生素问世、被发现——从巴斯德时期的青霉素开始——我们在控制全球传染病造成的损失方面取得了切实进展。巴斯德我们依靠抗生素降低了肺炎等疾病的死亡率。肺炎至今仍会导致许多儿童死亡，但在50至60年前，它造成的死亡要多得多。如果我们失去治疗这些感染的能力，就会真正威胁到过去70年来取得的进展。
罗宾·波默罗伊：那么，细菌是如何对抗生素产生耐药性的？
克里斯托弗·默里：细菌通过获得一小段DNA而产生耐药性，这段DNA能帮助它们避开抗生素的作用机制。它们获得这段DNA的唯一途径，是环境中存在抗生素，对突变起到筛选作用。于是，耐药模式就会扩散。细菌会因使用抗生素而产生耐药性——这正是矛盾所在：抗生素用得越多，我们就越可能看到细菌发生突变，对这些抗生素产生耐药性。
罗宾·波默罗伊：让我们从全球视角来看看，正如你们在《柳叶刀》的这项研究中所做的那样。能否告诉我们，你们在报告中试图做些什么？
克里斯托弗·默里：这份报告的基本构想要追溯到五年前，也就是这项工作启动时。当时的目标，是将评估纳入每年的《全球疾病负担研究》工作中，评估有多少人死于抗微生物药物耐药性，又有多少人因此患病。
我们首先尝试搜集实验室、医院、诊所和死亡证明中的所有相关数据，以了解有多少人死于各类细菌感染，以及其中有多少死亡与耐药性有关。汇总之后，我们发现这是个非常严重的问题。125万人死亡可直接归因于耐药性，另有近500万人死于细菌对抗生素耐药的感染。
罗宾·波默罗伊：所以你们称之为首个关于细菌AMR负担的全球估算。这是全世界第一次大致了解这一问题在全球范围内的规模，对吗？
克里斯托弗·默里：是的，过去有很多针对某家医院或某个地区开展的高质量详细研究，也曾有研究较全面地考察欧洲的细菌耐药和药物耐药问题。但这是首次尝试全面评估世界每个国家中可归因于抗微生物药物耐药性的死亡和疾病。
125万这一数字，是通过统计感染耐药病原体的人数，并比较感染耐药细菌与非耐药细菌后死亡风险的差异得出的。这就是125万死亡人数的由来。
还可以直接统计感染者死亡的次数，并确认他们感染的细菌是否耐药，得出的数字更大：500万。两者的差别在于，你是否认为——举例来说，如果导致肺炎的是耐药细菌，那么这个人原本就不会得肺炎，还是会感染对药物敏感的细菌？这就是125万和500万之间的差别。真实情况，也就是全部负担，介于这两个数字之间。不管用哪种方式统计，这都是一个非常严重的全球性问题。
罗宾·波默罗伊：这项研究有没有什么结果让你感到意外？
最大的意外是，很多人认为AMR只是在富裕国家才真正构成问题……实际上，低收入国家的AMR死亡率最高。
克里斯托弗·默里，健康指标与评估研究所所长默里
克里斯托弗·默里：有很多结果令我意外。我认为最大的意外是，很多人认为AMR只是在富裕国家才真正构成问题。但我们发现，这是一个全球性问题。
AMR不仅存在于低收入和中等收入国家，抗微生物药物耐药性的死亡率实际上在低收入国家最高，在高收入国家最低。
这里有两个因素：一是感染中耐药感染所占的比例，二是感染总数。比如说，西非感染中耐药感染的比例低于欧洲，但当地肺炎、尿路感染和血流感染的实际病例数要高得多，因此AMR造成的死亡人数实际上在西非最高。
罗宾·波默罗伊：所以这不是某些人所说的“第一世界问题”。医疗条件优越、药品支出高、可能还过度使用抗生素的地方，过度用药正是这里的一大问题。这种情况会恶化吗？
克里斯托弗·默里：我们认为情况会恶化。事实上，我们正尝试以更正式的方式研究这一问题，估算情况会恶化到什么程度、在多长时间内发生。但这项工作还在进行中。抗生素的使用总体上呈增加趋势，而非减少。用得越多，耐药性就越多；因此，我们应该预期AMR的负担未来会加重，而不是减轻。
罗宾·波默罗伊：那么，我们该怎么办？应该如何应对？我注意到有一系列应对策略，有些事情确实需要我们了解，
抗生素用得越多，耐药性就越多；因此，我们应该预期抗微生物药物耐药性的负担未来会加重，而不是减轻。
克里斯托弗·默里，健康指标与评估研究所所长默里
克里斯托弗·默里：应对这个问题的策略有很多种思路。我倾向于把它们归纳为一系列行动：全球层面要做什么，国家层面要做什么，以及我们个人能做什么。
在全球层面，主要有两件事。第一是监测——加强抗微生物药物耐药性监测。这是首次开展此类工作，几乎是一项艰巨的任务，要汇集所有这些分散的数据来源。但我们应该定期追踪这一问题。它确实是一个健康问题，我们应该在全球层面持续监测。
其次，也许更重要的是，我们需要建立稳健的新抗生素研发储备。这就像一场军备竞赛：如果细菌找到规避现有抗生素的方法，我们就必须继续投入研发，开发新抗生素；制药企业和各类研究理事会都应参与其中。
罗宾·波默罗伊：这方面已经有进展了吗？还是做得还不够？
克里斯托弗·默里：我认为我们开始看到更多行动了。但近年来新抗生素的发现速度远低于过去几十年。在某种程度上，我认为这是因为人们，包括制药行业，还没有意识到抗生素失效的速度有多快，也没有认识到这将成为未来研发和销售的重要领域。
以上是全球层面的情况。在国家层面，政府和临床专业团体可以采取许多措施，鼓励合理使用抗生素。需要抗生素的人必须用上，否则就会患病甚至死亡。另一方面，许多不需要抗生素的人也在使用抗生素，这会助长耐药性的产生。有些人称之为抗生素管理，但说到底，就是在需要时合理使用抗生素，不需要时就不使用。
罗宾·波默罗伊：人们也在讨论畜牧业中使用抗生素的问题。
克里斯托弗·默里：还有两种应对抗微生物药物耐药性负担的策略。第一，虽然我们的研究没有纳入相关证据，但有迹象表明，在动物身上广泛使用抗生素也会筛选出耐药菌，这种观点也合乎情理。因此，减少食品供应链中的抗生素用量，很可能会带来益处。
还有一种策略是利用各种手段减少感染数量。比如，可用肺炎球菌疫苗预防肺炎；我们应该尽可能广泛地使用这些手段，因为避免耐药性肺炎的一个可靠方法，就是从一开始就不得肺炎。因此，接种疫苗以及减少其他会增加感染风险的因素，也属于整体应对策略的一部分。
罗宾·波默罗伊：也许新冠疫情期间，我们在疾病预防方面都做得更好了？
克里斯托弗·默里：戴口罩和保持社交距离，对流感、呼吸道合胞病毒以及可能还有某些细菌性肺炎，产生了非常显著的影响。从数据上看，这些行为带来的附带益处确实相当明显。这些做法能否持续？我对此表示怀疑。我们或许会像东亚常见的做法那样，在季节性流行期戴口罩，让它成为我们文化的一部分；这样一来，某些疾病的发病率或许会下降。
罗宾·波默罗伊：你把应对措施分为全球、国家和个人层面。我们来谈谈个人层面。如果我生病了，是不是不该要求医生给我开抗生素？是不是应该硬扛过去？这确实是个难以抉择的问题，对吧？
克里斯托弗·默里：如果你生病了，在医护人员没有说你需要抗生素时，就不应该一再要求他们开药。许多医护人员、医生和其他专业人士，常常感受到患者要求开药的压力。当他们说“你看，这是病毒感染，目前我没有什么特别的治疗办法”时，患者往往仍会要求使用抗生素。有些国家还可以在柜台买到相当强效的抗生素，个人会自行诊断并购买抗生素。这同样无益。
罗宾·波默罗伊：那么在全球层面，有没有什么全球政策可以提供帮助？
克里斯托弗·默里：目前没有哪个治理机构有权管理全世界所有的医疗服务提供者。世界卫生组织制定了抗生素耐药性应对方案，并加强了相关工作。目前还设立了负责抗微生物药物耐药性的助理总干事一职，这非常好，表明世卫组织认为这个问题很重要。世卫组织可以提供总体指导，并推动制定国家行动计划。但制定临床指南和最佳实践并非世卫组织的职责。
有件事令我和团队都非常意外：世界上有一类大多数人从未听说过的细菌，每年造成数十万、某些情况下甚至数百万人死亡。这类大型细菌病原体并未引起关注，甚至连全球卫生领域的专业人士也没有充分认识到它们。我认为，这让人意外，是因为它们会引发多种不同的临床综合征，因此被淹没在各种细节之中。把数据汇总起来后，人们才突然意识到，这些病原体的危害不亚于艾滋病毒、结核病和疟疾，在某些情况下甚至更严重。然而，针对它们并没有全球性计划，它们甚至未必被列为疫苗研发的明确目标。我认为，这项研究也揭示了关于全球主要病原体的一些令人意外的情况。
罗宾·波默罗伊：所以，连直接参与其中的人都对此感到意外。这是否说明，人们对这个问题、它的严重程度和多样性，确实缺乏了解和认识？
克里斯托弗·默里：这又回到了我们开展这项研究的核心原因。这项研究至今已持续30年。要着手解决问题，第一步就是认识到问题的存在。这再次印证了我们的基本理念：准确统计数据、向人们讲清楚问题有多严重至关重要。不论对象是普通公众，还是可能同样不了解整体情况的专业受众，都需要了解这些信息。
萨莉·戴维斯女爵士，剑桥大学三一学院院长，英国抗微生物药物耐药性问题特使
人们对AMR的态度有所改变吗？
萨莉·戴维斯，英国抗微生物药物耐药性问题特使：事实上，我是一名医生，[AMR]一直都是个问题。弗莱明获诺贝尔奖时就曾预言，弗莱明病菌会对抗生素产生耐药性，人们也会因此死亡。这是自然选择。
我至今还记得，在我的职业生涯中照料患者时，微生物学家会过来告诉我：“这位患者感染的细菌对标准疗法有耐药性——现在你需要换用另一种疗法。”
那时还好。现在出现的问题是，我们的抗生素即将用尽，研发储备也相当匮乏。举个例子，在临床研发阶段、针对世卫组织重点病原体的26种抗生素中，只有7种至少符合一项创新标准。而且投入资金也不足。癌症研究获得的资金略低于100亿美元，抗生素研究却只有1.32亿美元。
我担任首席医疗官时发现的问题，直到2013年才真正引起我的注意：我们的微生物学家等技术人员早已了解抗微生物药物耐药性（AMR）问题及其不断加剧的趋势，而且问题不仅存在于细菌，也存在于艾滋病毒、结核病、疟疾和所有感染中。然而，他们仍未能推动政策层面的重视和行动。
我认为，我们一直在提高人们的认识，但速度不够快，效果也不够好。
2019年，在我国政府以及荷兰、瑞典、日本等许多国家在联合国积极推动后，我们召开了一次高级别会议，并于机构间协调小组于2019年成立。该小组警告说，已经没有时间再等待。
2020年，世界卫生组织将抗微生物药物耐药性列为人类面临的十大威胁之一。2021年，我们对全球抗微生物药物研发储备进行了具体分析，结果显示储备不足。
[应对抗微生物药物耐药性]比应对气候变化容易得多。如果我们不解决这个问题，人们会在气候变化造成死亡之前就已死去。
萨莉·戴维斯，英国AMR问题特使
现在到了2022年。我们最近拿到了GRAM[抗微生物药物耐药性全球研究]的数据，显示与抗微生物药物耐药性相关的死亡是全球第三大死因。
因此，问题正在加剧。人们不断发出警示，但采取的行动仍不够。我认为，新冠疫情让全世界看到，一场无法治疗的疾病大流行会造成什么后果，不仅影响人们，也会冲击经济。因此，我们必须采取更多行动。
政界人士正在认识到这个问题。七国集团财长在英国担任七国集团主席国期间作出了相关承诺。德国在担任七国集团主席国期间，也将抗微生物药物耐药性列为议题。但我们还有很长的路要走。
我们必须从预防感染入手。新冠疫情表明这十分重要，包括感染预防与控制、良好卫生习惯、清洁用水和卫生设施，以及完善的疫苗接种计划。但我们还必须有效使用抗生素，并建立充足的研发储备。这关系到地球上的每一个人，每个人都必须发挥作用，包括患者、临床医生、私营部门和政府。
我目前主张，我们确实需要将抗微生物药物耐药性纳入任何一项大流行病条约中。世卫组织刚刚启动相关谈判。我们必须将AMR纳入监测和风险评估；我还主张将AMR纳入ESG投资标准。
我们确实必须向前推进，在各个层面认真对待这个问题。但解决它会比应对气候变化容易得多。如果我们不解决，人们会在气候变化造成死亡之前就已死去。
这关系到地球上的每一个人，每个人都必须发挥作用，包括患者、临床医生、私营部门和政府。
萨莉·戴维斯，英国AMR问题特使
罗宾·波默罗伊：哇，这确实让人看清了问题的分量。这和气候变化有相似之处：一直在应对这些问题的专家不断提醒我们风险。但只有当问题演变成新冠疫情那样巨大而紧迫的危机时——我知道这是另一个问题，但同样是全球健康问题——全世界才会突然开始关注。而这个问题正悄然逼近我们，几十年来一直如此，就像气候变化一样。
萨莉·戴维斯：确实如此。当然，另一个问题是其复杂性。政策制定者和所有人都很难应对复杂问题。我们需要更多药物、更好的诊断方法，需要预防感染，还要妥善管理现有药物——所有这些都很复杂。
而且这不仅关乎人类健康。动物方面，超过70%的抗生素用于食物链和动物健康。当然，我们希望治疗患病动物，但我们实际上需要停止把使用抗生素当成比清洁、保障生物安全更便宜的办法，也不能将其用作促生长剂，而目前仍有大量此类情况。
此外还有其他影响。最后，我想提出一点：环境污染。动物排泄的抗生素超过70%，这些药物会经由污水进入水体。同时，许多抗生素生产工厂正将大量抗生素排入地下水层。你可以看到，正如气候变化一样，这种复杂性让采取进一步行动变得更加困难。
罗宾·波默罗伊：你刚才谈到一项全球条约。你指的是什么？
应对大流行病所需的大多数解决方案，也是应对AMR所需的……如果世界把AMR排除在任何大流行病条约之外，那就太愚蠢了。
萨莉·戴维斯，英国AMR问题特使
萨莉·戴维斯：去年初夏，世界卫生组织大会在应对疫情的背景下达成共识：我们需要制定一项全球性文书，以某种条约形式确保做好更充分的准备，并更有效地应对疫情。因此，世卫组织与成员国已启动条约谈判，并同意成立一个由相关国家和人士组成的谈判小组。
我的观点是，现在大家考虑的是SARS和病毒，但也可能出现流感大流行，同样由病毒引起；也可能是埃博拉病毒失控扩散；也可能是细菌。抗微生物药物耐药性是一种大流行病。它符合定义——影响多个大洲、无法治疗，而且随着问题不断加剧，我们此前也从未遇到过这种情况。
因此，我认为，既然应对大流行病所需的大多数解决方案也是应对AMR所需的，我们就必须整合相关工作。毕竟，我们需要监测、疫苗、感染预防与控制。大多数需求完全相同，所以我认为，如果世界把AMR排除在任何大流行病条约之外，那就太愚蠢了。我希望所有收听你们播客的人都能向本国谈判代表提出要求，确保条约纳入抗微生物药物耐药性。
罗宾·波默罗伊：非常有意思。你提到了几件需要做的重要事情。我们来谈其中一项：研发新疗法和新抗生素的储备。我想引用你在世界经济论坛议程网站一篇文章中的一句话，文章作者是威康信托基金会主任杰里米·法勒以及新思科技基金会首席执行官马兹·克罗格斯高·汤姆森。他们在这篇文章中表示，您可以在世界经济论坛网站上找到这篇文章：
“过去几年，我们看到生物技术公司破产，制药公司也撤回了对开发新型抗生素的投资。更糟糕的是，我们看到科学家——他们对推动我们所需的新创新至关重要——放弃了这一事业。”
现在是不是研究不足、投资也不足？我们能采取什么措施？
发言者3：是的，我完全赞同那篇文章及其中的观点。我们看到有人离开了这个领域。得益于美国政府、惠康信托基金的大力投资，以及我们和德国的投入，CARB-X项目的起步阶段如今正在发展，人们也开始回归这一领域。
不过，今天早上我刚和一家公司的代表谈过。他们有一个很有意思的项目——由CARB-X和英国创新署资助——研发一种抗革兰氏阴性菌抗生素，但他们发现，在这段“死亡之谷”时期很难获得投资，项目也难以继续推进。只要我们不解决这个经济问题需求端的拉动机制，困境就会持续。
目前，与其他能够改变生活、挽救生命的技术相比，我们为抗生素支付的费用实在太少，尤其是与抗癌药物相比，后者就是一个显而易见的例子。我们付的钱微乎其微，而且大多数抗生素都是仿制药。想想看：如果你经营一家公司，你会愿意投资能赚很多钱的癌症疗法，还是投资回报不高的抗生素？何况细菌还会产生耐药性。你只能希望耐药性不会在专利期内出现。
因此，我们必须找到不同的方法推动这些药物上市，让人们认真对待并进行投资。我们在英格兰尝试的一种做法，是试点一种我们戏称为“奈飞订阅制”的模式：从更广泛的社会层面评估新型抗生素的价值，然后通过订阅方式付费。也就是说，我们付费让药物储备在货架上，只在真正需要时使用。目前，这一模式正在我们的体系中逐步推进。
罗宾·波默罗伊：卫生服务机构是为获得这些药物的使用权付费，而不是每次使用时付费吗？这样做有什么好处？
莎莉·戴维斯：你说得完全正确。通常，制药公司要么靠“多卖薄利”获得资金或报酬，要么开发罕见病药物，每次销售都能获得巨额利润。
对于抗生素，我们希望药物随时可用，但只在必不可少时使用。因此，我们希望衡量它带来的价值：挽救个体患者生命的价值；帮助病房和医院阻止病菌传播的价值，因为病菌正在接受治疗；以及它对整个社会的价值。
因此，如果我们将这种模式作为未来发展的一部分，就只会把符合条件的药物纳入订阅制，每年为使用权付费，因为它们针对的是对我们构成严重威胁的病菌，而且具有创新性，我们无法通过其他方式获得。如果有足够多的国家采用这种付费模式，它实际上就会形成一种需求拉动型激励。目前，美国正在审议巴斯德法案，这是一项两党共同支持的法案，旨在建立这种需求拉动型激励订阅机制。因此，我们的经验对他们非常重要，我们也非常希望法案能够通过。
罗宾·波默罗伊：显然，这一切都需要大规模的国际合作。你认为近期有什么进展能够推动这项工作吗？
莎莉·戴维斯：嗯，我始终抱有希望。在英国担任七国集团主席国期间，各国卫生部长认识到抗微生物药物更广泛的价值，并商定了一套采购、报销和支付方案，称为七国集团共同估值原则。与此同时，财政部长表示，他们认为实施需求拉动型激励非常重要，并同意开展试点。德国现在也在其七国集团议程中关注抗微生物药物问题，并表示这是优先事项；我们也已与日本展开讨论，探讨如何推动需求拉动型激励落地。各国希望采取不同的做法。但关键是让各方努力汇聚起来，形成足够大的市场，使我们能够获得挽救生命的药物，并确保体系中有足够资金，让研发一流药物的生物技术公司不至于破产。最终，患者就能用上这些药物。
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