放宽供给侧限制，并不总是足以确保向贫困和偏远社区提供公共服务。可能有必要通过发挥当地中介的作用来刺激需求，由他们联结相关各方。因此，我们看到发展领域的多个部门都在使用中介；例如，农业推广员（Anderson 2004）、小额信贷信贷员（Siwale 2011）以及转介激励计划——如英国殖民军在加纳采用的计划（Fafchamps 2013）。我的 求职论文 研究了肯尼亚西部省孕产妇保健领域中介的作用。我采用随机对照试验（RCT）评估向传统接生员（TBA）提供经济激励的效果。该项目向TBA提供报酬，鼓励孕妇前往当地卫生机构接受产前保健（ANC）。这样一来，TBA便将孕妇与卫生机构联系起来，而后者是TBA的竞争对手。这种潜在竞争在大多数中介关系中并不存在，是该项目值得注意的特点，因为它给TBA带来了一个不容忽视的激励问题。
背景与项目
肯尼亚农村地区的大多数女性未能达到产前保健（ANC）时间安排和就诊次数方面的建议标准。孕期适当护理对女性及其婴儿的健康至关重要。世界卫生组织（WHO）估计，所有孕产妇死亡中有三分之一至二分之一源于孕期护理不足相关原因（Lawn 2006）。在发展中国家，无论是产前保健还是分娩服务，女性都可以选择去正规卫生机构看护士或医生，也可以在自己的村庄寻求TBA服务。TBA是社区层面的服务人员，与助产士相似但技能较弱；她们作为非正式的孕期护理提供者独立于卫生机构开展工作。作为RCT的一部分，研究在维希加区全部172个村庄进行村级随机分组，使处理组村庄的TBA能够因鼓励孕妇前往卫生机构接受产前保健而获得经济激励。试点项目运行了9个月（2012年6月−2013年3月），项目工作人员登记了该区全部TBA，共474人；其中231人位于处理组村庄。我评估了TBA项目对同一区域1,130名孕妇寻求医疗服务行为的影响。
该项目通过向鼓励女性前往产前保健门诊的TBA付酬，打破传统做法，将TBA纳入正规卫生机构体系。然而，TBA与卫生机构之间可能存在的竞争，使项目效果成为一个需要实证检验的问题。尽管激励报酬数额较大（约相当于TBA接生一例可获得报酬的25%，且是TBA自行进行一次产前上门探访报酬的两倍），但无法保证TBA会对此作出响应。如果被鼓励前往卫生机构接受产前保健的客户随后决定也在同一机构分娩，TBA可能会减少鼓励，以提高自己留住客户、继续提供未来分娩服务的机会，尽管存在经济激励。因此，我的研究考察了这样一种情境中的中介作用：项目激励可能与目标群体的生计利益相冲突。
研究结果
我考察了该项目对女性是否至少完成建议次数的产前保健就诊的影响。根据肯尼亚公共卫生与卫生部关于应在何种孕周接受产前保健就诊的安排，计算每位女性的建议就诊次数。该结果指标考虑到项目启动时女性处于不同孕期阶段这一事实。也就是说，剩余孕期较短的女性，建议就诊次数会较少。研究结果表明，居住在TBA处理组村庄使女性至少完成建议次数产前保健就诊的可能性提高了21%。
此外，通过根据TBA的特征考察异质性效应，我发现，在TBA除了担任接生员之外还有其他选择的地方，项目效果更好——TBA受教育程度较高的地方，项目效果为正；TBA较可能缺乏培训且经验较少的地方，项目效果为负。这表明，尽管没有证据显示该项目影响了在卫生机构分娩的比例，TBA仍可能担心失去客户。
有意思的是，我发现该项目对产前保健就诊总次数没有影响。由于处理组和对照组女性的平均产前保健就诊次数相同，我接下来考察按建议就诊次数划分的就诊次数分布；该分布应随项目启动时的孕期阶段而有所不同。下图按女性的建议就诊次数分组。图中显示，正向处理效应由建议就诊2次的女性带动，也就是孕期已进入后段、但尚未到最后阶段的女性。此外，图中显示，对建议就诊1次的女性存在负向处理效应，即处于孕期最后阶段的女性。最后，图中表明，对在孕早期招募且建议就诊3次或4次的女性，处理效应为零。
对建议就诊1次和2次的女性分别出现负向和正向处理效应，一种可能的解释是，TBA可能担心鼓励离分娩时间过近的女性。如果孕期较晚且接受产前保健的女性更可能在卫生机构分娩（而非由TBA接生），TBA可能会把鼓励重点放在剩余孕期更长的女性身上，例如建议就诊2次的女性，而不是仅建议就诊1次的女性。然而，这一解释无法说明为何我没有发现处理对建议就诊3次或4次女性的影响。
结论
我的研究结果表明，尽管激励可能相互冲突，TBA仍可在孕产妇保健领域发挥有益的中介作用，将患者与正规卫生机构联系起来接受产前保健。不过，更周密地考虑中介所面临的根本激励因素的项目设计，可能会取得更大成功。我发现有证据表明，TBA担心潜在的客户流失——最可能响应激励项目的TBA，是那些较少受限于TBA这一角色的人；她们的响应似乎会鼓励那些之后在卫生机构分娩风险较低的女性。
尽管如此，这类项目有助于应对孕产妇健康方面的挑战。肯尼亚虽是东非最大的经济体、发展程度最高的经济体，但其孕产妇和婴儿健康结果与其他撒哈拉以南非洲国家的典型水平相当；因此，此处估算的结果或可推广至更广泛的地区。研究发现，女性完成建议次数产前保健就诊的可能性有所提高，这表明采用中介有望改善孕产妇和婴儿健康结果。
本文最初发表于 世界银行博客
作者：Nisha Rai是乔治城大学经济学系博士候选人，今年正在求职。她的主要研究兴趣是发展中国家背景下的应用健康与教育问题。
2014年3月13日，在江西省赣州市的家中接受路透社采访时，Lu Libing抚摸着怀孕妻子Mu的腹部，两人摆姿势拍照。路透社。
