害怕受到污名、社会制裁和羞辱，影响着人类行为的许多方面。在许多情况下，对污名的恐惧并不会导致实际行为改变，而是促使人们隐瞒某些行为或行动（例如，偷偷吸烟）。尽管污名在人类行为中的影响具有核心地位且十分重要，但经济学对污名的正式研究仍然有限。不过，人们普遍认同污名确实存在，并会影响许多领域中的行为。
2012年，美国成年人中有18.6%近期患有精神疾病。1 其他发达国家的患病率与此相近。研究表明，公众对精神疾病的了解近来有所增加，但精神疾病患者仍遭受相当严重的污名化。例如，在公众接纳度方面，精神疾病在各种疾病中排名靠后（Hinshaw 2007）。因此，有人假设，污名造成的负面影响可能与精神障碍本身的直接影响一样有害（Hinshaw 2007）。根据美国卫生总监的报告，污名是获得心理健康护理的主要障碍：“它阻碍公众寻求护理，也使公众不愿为护理付费”（美国卫生与公众服务部，1999年）。因此，污名可能使人们无法寻求护理，导致他们日后接受更强烈（或许也不太成功）且更昂贵的治疗（Kupfer等，1989）。在我们的研究中，我们旨在展示心理健康领域污名的存在及其后果（Bharadwaj 2015）。
污名化建模
遵循污名的经典定义（Goffman 1963），我们建立了一个简单模型：具有社会污名化特征的个体希望向他人隐瞒这些特征。具体而言，如果这些特征被公开，个体会面临代价；但不如实报告也会带来代价。然而，在每一种被问及是否具有某种受污名化状况的情境中（例如接受调查时），个体都无法判断自己的回答是否会公开（即隐私顾虑）。因此，对如实报告代价的粗略认知，可能导致人们对受污名化特征的误报相对更多，即使是在保证匿名的调查中也是如此。
我们通过比较调查中的自我报告诊断和精神健康药物使用情况，与澳大利亚处方药使用行政数据，展示了精神健康问题上这种“隐瞒”行为的证据。调查自我报告与行政数据之间的差异可能由多种因素造成；但我们最主要的解释是，如果精神疾病不受污名化，那么调查自我报告与客观行政记录之间的差异，在统计上应与其他疾病相近。我们对污名的操作性定义相当宽泛，涵盖羞耻、内疚、自我形象以及对社会歧视的担忧等因素，但我们能够具体区分对劳动力市场歧视的顾虑。
我们发现，在我们观察到被诊断为抑郁症的人群中，约有36%自我报告称自己没有精神障碍。
当人们自我报告抑郁症处方药使用情况时，误报程度较低（20%）。
相比之下，人们对其他诊断的报告也不足，例如心血管疾病和糖尿病，分别约有18%和11%的情况未报告（自我报告处方药使用情况时，分别为14%和13%）。
这些差异具有统计显著性
我们的样本具有独特性，其中约25%的人口是迁居澳大利亚的移民。按原籍国考察漏报程度时，我们的结果表明，与来自北欧或美洲的人相比，来自亚洲和中东的人更可能漏报。误报程度还随年龄显著变化：年长者比年轻者更可能误报。男性比女性更可能误报。
图1：未报告患病状况和处方药使用情况的比例
我们通过考察这样一类人的特征，提供了提示性证据，表明污名可能会影响寻求治疗的决定：他们根据一种常用指标（凯斯勒心理困扰量表）自我报告存在心理健康问题，却没有在随后12个月内寻求心理健康治疗。能够预测寻求护理者漏报、以及心理健康问题可能性较高者未寻求护理的社会经济和人口特征存在重叠，这提示污名在阻止人们寻求医疗护理方面发挥作用。
与污名无关的隐瞒行为
重要的是，应认识到，并非所有隐瞒行为或隐匿特征的情况都源于污名。例如，为了获得更高工资或晋升，个人可能会在雇主发起的调查中谎报，多报工作经验年限，或虚报包括心理健康史在内的其他信息。这种策略性报告可能既源于个人对污名的顾虑，也源于对劳动力市场歧视的担忧。如果我们假设，在糖尿病或高血压等不同疾病之间，劳动力市场歧视这一误报动机相似，那么我们的结果可解释为心理健康领域存在污名的证据。因此，心理健康领域相对更多的超额误报就是污名的证据。重要的是，我们的样本中有大量未就业者，主要是退休人员；我们有理由认为，对他们而言，劳动力市场歧视动机较弱。对于这一子样本，我们对劳动力市场歧视动机同质性的依赖有所减轻。
人们也可能普遍担忧调查报告误差，这种误差可能源于注意力不集中、回忆偏差、医生与患者沟通不清等因素（详见Bound等，2001年的综合列表）。对于调查数据与行政记录差异的这类一般性解释，促使我们检验了几项假设。
第一，这些一般性解释可能导致各种疾病和状况以相近程度被漏报。数据并不支持这一点。
第二，当我们改变调查报告与行政数据进行比较的回忆时间窗口时，差异性误报依然存在，这表明简单的回忆问题并非造成我们结果的原因。
第三，我们的结果经受住了类似固定效应模型的分析检验；例如，同时接受心血管疾病和抑郁症治疗的个体，相较于其心脏疾病，更可能漏报自己的心理健康状况。
第四，医生固定效应回归分析所得结果基本不变；因此，医生各自的沟通策略并非造成我们结果的原因。
最后，尽管某些抗抑郁药可能用于治疗抑郁症以外的状况，但制度性保险因素和其他稳健性检验表明，这种情况极不可能造成我们的结果。
我们的研究补充了经济学领域近期一系列聚焦艾滋病病毒（HIV）污名的论文（Thornton 2008，Derksen等，2014，Hoffmann等，2014，Ngatia 2011）。2 这些论文利用随机对照试验，强调激励、信息和社会网络在理解并减轻HIV相关污名的负面后果方面所起的作用。我们的论文还与其他将自我报告的健康指标和行政健康记录相匹配的研究有关（Barker等，2004，Johnston等，2009）。在一篇比较自我报告与医疗数据的论文综述中，Harlow和Linet（1989）发现，多数论文聚焦生殖健康；其中没有引用心理健康领域此类比较的例子。最后，我们的论文也与考察其他政府项目和调查中误报程度的文献有关。3 在一篇关于调查测量误差的综合综述中，Bound等（2001）讨论了“社会期许”可能影响数据误报方式的可能性。因此，我们的论文为调查测量误差文献补充了证据，展示了公共卫生领域一个重要变量的误报情况。通过与其他疾病进行比较，我们还提出了一种可能的机制（污名），用于解释社会不受欢迎特征为何会出现系统性过度漏报。从这个意义上说，我们的分析与使用其他方法、在不同情境中记录并理解社会期许偏差的文献有关（Coffman等，2013）。
结语
与公共卫生政策最相关的污名特征，是它可能在多大程度上阻止人们寻求适当护理。我们的结果表明，在心理健康领域，对污名的顾虑会显著影响人们寻求医疗护理的行为。如果政策或更广泛的市场力量能够减轻心理健康污名，我们的结论表明，这将促使更多人寻求并获得治疗，最终减轻疾病负担。
参考文献
Almada, L, I M McCarthy, and R Tchernis (2015), “在存在误报的情况下，我们能从食品券对肥胖的影响中了解到什么？”，SSRN。
Baker, M, M Stabile, and C Deri (2004), “自我报告的客观健康指标测量了什么？”， 《人力资源杂志》，39(4)，1067-1093。
Bharadwaj, P, M P Pai and A Suziedelyte (2015), “心理健康污名”，NBER工作论文21240。
Bound, J, C Brown, and N Mathiowetz (2001), “调查数据中的测量误差”， 《计量经济学手册》，第5卷，3705-3843。
Coffman, K B, L C Coffman, and K M M Ericson (2013), “LGBT人口规模和反同性恋情绪程度被大幅低估”，NBER工作论文19508。
Derksen, L, A Muula, and J van Oosterhout (2014), “HIV时代的爱情：社会污名与寻求医疗护理的理论和证据”，工作论文，伦敦政治经济学院。
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Harlow, S D, and M S Linet (1989), “问卷数据与医疗记录的一致性：回忆准确性的证据”， 《美国流行病学杂志》，129(2)，233-48。
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美国卫生与公众服务部（1999），《心理健康：卫生总监报告》，马里兰州罗克维尔：美国卫生与公众服务部、药物滥用与心理健康服务管理局、心理健康服务中心、美国国立卫生研究院、美国国立精神卫生研究院。
脚注
1 http://www.nimh.nih.gov/health/statistics/prevalence/ any-mental-illness-ami-among-adults.shtml
2 关于HIV污名问题，当然还有更广泛的多学科论文。优秀综述可参见Mahajan等（2008）。
3 Almada等（2015）在补充营养援助计划（SNAP）方面提供了一些此类研究的优秀例子。例如，Marquis和Moore（2010）通过比较自我报告与行政记录，展示了《收入与项目参与调查》（SIPP）中SNAP领取情况的漏报程度。Meyer等（2009）也提供了美国其他转移支付项目漏报情况的衡量指标。
本文由 VoxEU合作发表。发表本文并不意味着世界经济论坛认可其中的观点。
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作者：Prashant Bharadwaj是加利福尼亚大学圣迭戈分校经济系助理教授。Mallesh M Pai是宾夕法尼亚大学经济系社会科学领域Janice and Julian Bers助理教授。Agne Suziedelyte是莫纳什大学健康经济学中心研究员。她拥有新南威尔士大学经济学博士学位。
图片： 人们看到的是展示大脑不同部位的石膏颅相学头模。路透社/Chris Helgren。
