四年前，就在圣诞节前夕，我所在的医院用完了阿糖胞苷。这是一种重要药物，用于治疗并治愈某些类型的急性白血病。当时，全国范围内这种药物突然出现短缺。在杜克大学医院，按以往的用量计算，我们的药量足够维持约10天，但此后我们既无法继续治疗已经接受治疗的患者，也无法为新确诊的患者开始治疗。我们也不能请本地区的其他医院“借”一些给我们，因为他们也面临同样的困境。
为了解决阿糖胞苷短缺问题，我们召集药剂师、肿瘤科医生、医院管理人员和临床伦理人员（也就是我）召开了一次紧急会议。首先，我们立即把所有库存集中到一个地点，以控制药品的供应和分配。
其次，我们决定不通过所谓的药品“灰色市场”获取药物，因为无法确认药品的来源。灰色市场由私人药品经纪人或经销商组成，他们通常只会在药品短缺时出现。
第三，我们询问肿瘤科医生，能否稍微调整患者的治疗安排，或许先采用不涉及阿糖胞苷的疗程，以节省药品。
第四，我们决定，在其他条件相同的情况下，优先把药物用于患有急性髓系白血病的儿童，而不是成人。这是因为儿童的治愈率高得多，而且所需药量较少。
最后，我们开始自行生产阿糖胞苷。杜克大学医院设有一家配制药房，能够用原材料生产阿糖胞苷。幸运的是，这最后一步让我们避免了一场灾难。美国食品药品监督管理局特别批准我们从英格兰进口阿糖胞苷前体，我们配制了足够的药量，因此始终没有断药。然而，我们无法保证下次还能有这样的好运。
请记住，单靠自行生产药物来解决短缺，并不是每家医院都能采取的办法。医院实际上不可能为了避免短缺而变成药品制造商。短缺的数量之多、受影响药品类型之惊人多样，以及所需数量各不相同，都会让原本设计为小型、专业化——几乎像精品工坊一样——的生产设施不堪重负。
应对短缺
遗憾的是，近年来，美国、加拿大和西欧意外出现药品短缺的情况已十分常见，而且没有迹象表明问题很快会有所改善。短缺主要影响无菌仿制注射剂，但受影响的药品范围也出人意料地 广泛 。
药品短缺时，有时可以用类似药物替代，但并非总能如此。阿糖胞苷的情况就是如此。它是一种仿制无菌注射剂，市场相对较小，而且当时在美国只有一个供应来源。其突然短缺的原因始终不明（这种情况并不少见）。当药物没有替代品时，医生就必须设法分配有限的药品。谁应优先获得药物？如何公平、平等地分配关键药物？
我以我们的经验为基础， 思考 医院在药品短缺时应如何采取 药品配给 措施，并制定了一项政策，以便在未来应对短缺。
维护公平
在杜克大学同事的协助下，我撰写了一项政策，我们已实施两年，并成为全国许多其他机构的范例。我们采用了诺曼·丹尼尔斯和詹姆斯·萨宾最初提出的一种方法，他们将其称为“合理性问责”。
他们建立了一个框架，旨在尽可能确保有限资源分配规则公平。他们提出了四项应规范配给方案制定的条件：透明度、相关性、申诉机制和执行。
这些原则意味着，相关程序、审议过程和规则应向所有人公开，包括医院工作人员、患者和公众。规则必须相关，并与所配给的资源直接相关。必须设有对任何决定提出申诉的机制，也必须有流程确保规则确实得到实施和执行。
在这四项条件之外，我们又增加了第五项：公平。临床状况相似的患者应受到相同对待。任何患者都不应比其他患者更重要或不那么重要。我们强调的公平，排斥任何试图依据所谓与道德无关的个人事实来区分患者的做法，例如支付能力、保险状况或人脉关系；这些因素同样与他们的临床状况无关。
我们还成立了一个药品短缺分配工作组，成员包括医院药房、风险管理和临床伦理部门的代表，以及需要应对药品短缺的医生和护士。
我们决定根据临床需要和临床证据分配短缺药品。我们还决定停止将药物用于研究目的，除非相关药物是在临床试验中以非实验方式使用。一般临床实践中，药物的实验性使用相当少见，但缺乏或几乎没有证据支持的超说明书用药却令人忧虑地常见。
应对持续不断的短缺
在制定这一框架之前，我们医院经历了30多种药品短缺，受影响的药物从静脉注射用免疫球蛋白（常用于对抗感染和自身免疫性疾病）到麻醉药物不等。因此，工作人员对新政策的接受度非常高。
在实施这项政策的两年多时间里，我们又不得不应对另外30起严重药品短缺。有些短缺通过替换为类似药物便得到解决。另一些则通过依据临床证据限制使用而得到控制，从而自动提高了实际可用药量。尽管如此，我们确实曾非常接近让一些患者面临治疗延误。
我们的药品短缺管理框架行之有效，但仍有尚未解决的问题。我们从未面临过悲剧性的抉择，即必须在两名需求同样迫切的患者之间作出决定，而药物只能给其中一人。我们暂时决定，最终裁定时采用相当于抛硬币的方式，是最合理、公平的做法。但还有其他问题。
尽管杜克大学医院是地区性、全国性（实际上也是国际性）转诊中心，我们的大多数患者仍居住在本地。即使外地患者有同等的医疗需求，我们是否对本地社区负有更大的责任？那些因社会经济和教育优势而能够利用这些便利，来到杜克大学排队获取在当地无法得到的药物的人，又该如何看待？显然，这些（以及其他）棘手挑战需要在现实世界中找到答案，我们仍在持续讨论。
本文与 The Conversation合作发布。本文的发表并不意味着世界经济论坛认可其中的观点。
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作者：Rosoff 医生是杜克大学医院临床伦理项目主任。
图片：2013年9月18日，在卢布尔雅那拍摄的图片中，药片和胶囊装在铝箔板中摆放在桌上。路透社。