2015年3月一个下雨的星期五早晨，莱拉·沃克-科尔伯恩博士（Dr Laila Woc-Colburn）接诊了两名脑囊虫病患者（一种脑部寄生虫感染）和一名恰加斯病患者，恰加斯病通过被昵称为“接吻虫”的昆虫传播。她曾在家乡危地马拉就读医学院，因此习惯于治疗这类疾病。但她已不在危地马拉，而是在得克萨斯州的休斯顿。
每周有半天，休斯顿史密斯诊所（Smith Clinic）三楼的一侧区域会改造成热带医学诊所，为走进门的任何人治疗各类传染病。自2011年开业以来，沃克-科尔伯恩和同事们治疗过的疾病从登革热、基孔肯雅热，到河盲症和皮肤利什曼病，不一而足。他们的患者并非周游世界、把异国疾病带回家的旅行者。史密斯诊所是一家兜底性医疗服务机构，是低收入且没有保险的人群获得医疗服务的最后一道保障。他们的许多患者多年来都没有离开过休斯顿地区。
这表明，沃克-科尔伯恩在诊所看到的情况，可能只是一场正在酝酿的危机的先兆。过去被认为属于“别处”的疾病，如今正越来越多地出现在美国南部各州。传染病医师彼得·霍特兹（Peter Hotez）对此深感忧虑，以至于他在休斯顿的贝勒医学院创办了一所热带医学学院。休斯顿恰好位于霍特兹所认为的全球所谓被忽视热带病的 十大热点地区 之一范围之内。
“虽然我们一直称之为被忽视的热带病，但其中的‘热带’一词很可能用词不当，”霍特兹说，“世界上大多数被忽视的热带病都出现在富裕国家。是富人身边生活的穷人。”
贫困是一个关键因素。但美国南部炎热潮湿的气候、携带疾病的昆虫大量涌入，以及人口流动日益频繁，与该地区的高贫困水平相互叠加，形成了一场完美风暴。虽然我们可能已经看到了这场风暴的部分影响，但最严重的情况尚未到来。
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只要有人类在美国南部生活，热带病就一直影响着当地居民。2003年， 考古学家发现，一批木乃伊化遗骸 （取自格兰德河谷、距今1000多年前）显示出恰加斯病的迹象。跨大西洋贸易将蚊虫 Aedes aegypti （即埃及伊蚊）从非洲带入美洲，它在梅森–迪克森线以南漫长而潮湿的夏季中繁衍兴盛。人类旅行者还携带了可由进口蚊虫和本地蚊虫传播的病原体。因此，北美的欧洲定居者屡遭疟疾、黄热病和登革热反复流行的侵袭，大批人丧生。
19世纪的排水和卫生工程消除了许多蚊虫滋生地，但流行病仍在持续。美国最后一次黄热病疫情于1905年袭击新奥尔良，造成近1000人死亡。 疟疾 则更难根除，直至1940年代和1950年代，它仍顽固地存留于南部的一些地区。美国疾病控制与预防中心成立于1946年，正是为应对这一问题而设，这也是其总部设在亚特兰大的原因：当时那里正是疟疾流行的核心地带。
政府出资的强力根除计划最终阻断了当地的疟疾传播。随后，1950年代和1960年代初的乐观情绪，加之救命抗生素和抗寄生虫药物的问世，使传染病看起来就像古老的遗物。
“人们认为专攻传染病是浪费时间，因为这些病很快就会成为历史，”德克萨斯大学医学分校的传染病医师卢卡斯·布兰顿（Lucas Blanton）说。
于是，专攻传染病和寄生虫学的医师数量逐渐减少，用于应对这些疾病的公共卫生基础设施方面的政府投入也随之下降。
随着热带病在富裕国家的医学视野中逐渐淡出，它们也从公众意识中消失了。到千禧年伊始，大多数热带病已几乎被完全忽视，尽管其中许多仍在低收入国家广泛流行。或许正因如此，人们根深蒂固地认为这些疾病是遥远的问题：即便美国人偶尔会想到它们，也只把它们当作远方其他国家的疾病，而非会出现在自家后院的东西。尽管旅行者和移民偶尔需要接受治疗，但对美国而言，热带病基本上已成为过去式。
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对于那些了解情况的人而言，其实已有一些预警信号。这些信号还不足以拉响警报，但仍表明有严重的事情正在酝酿之中。
儿科医师莫文·爱德华兹（Morven Edwards）是一位说话轻声、身材娇小的60多岁女性，任职于德克萨斯儿童医院，担任传染病顾问。当其他医生搞不清患者的情况时，他们就会打电话给她。2010年，一位当地儿科医生打来电话，其17岁的患者在高中献血活动中献血后，恰加斯病检测呈阳性。
爱德华兹对恰加斯病有一些了解：它由寄生虫Trypanosoma cruzi 引起，并由一类名为 Triatoma的昆虫传播，这类昆虫又被称为“接吻虫”（因为它们喜欢在口部附近叮咬）。大多数恰加斯病患者并不知道自己已被感染，但这并不意味着病情没有发生损害。随着时间推移， T. cruzi 寄生虫会侵蚀心肌，导致心力衰竭。恰加斯病在拉丁美洲是一个主要问题，估计有800万人受到感染。它也是该地区心力衰竭的主要原因之一，每年估计造成1.1万人死亡。
然而，爱德华兹的新患者从未到过拉丁美洲，甚至从未离开过美国。爱德华兹解释说，她是“典型的美国女孩”，很难被认为会感染那种主要在中美洲和南美洲贫困农村人口中流行的疾病。爱德华兹为慎重起见，又重复做了一次血液检测，结果再次呈阳性。考虑到这名女孩年龄较小，且如果不治疗，恰加斯病带来心力衰竭的风险很高，爱德华兹决定用抗寄生虫药物为她治疗。
这个病例让爱德华兹念念不忘，原因有几个，其中主要是：这名女孩从未离开过本国，她是如何感染的令人费解。但南德克萨斯州正是传播恰加斯病的同类接吻虫的栖息地。那么答案只能是：她是在德克萨斯州感染恰加斯病的。而且她很可能不是唯一的病例。
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当时，恰加斯病在德克萨斯州并非法定报告疾病，这意味着公共卫生官员无从得知该州有多少病例。美国疾病控制与预防中心寄生虫病处流行病学团队负责人苏珊·蒙哥马利（Susan Montgomery）解释道。“我们掌握的数字都只是估计；很难摸清真实病例数，”她说。
与蚊子一样，锥蝽也会吸食包括人类在内的多种脊椎动物的血液。然而，锥蝽并不通过叮咬直接传播恰加斯病寄生虫。吸血后，部分锥蝽可能会排便，将携带寄生虫的粪便留在宿主皮肤上。抓挠叮咬处可能造成皮肤上的微小裂口，寄生虫便可由此侵入。在另一些情况下，触碰叮咬处可能将寄生虫转移到手指上，随后再传播到眼睛和鼻子。该病还可在孕期由母亲传给胎儿，也可通过输血传播。
大多数锥蝽在夜间进食，因此许多人并不知道自己曾被叮咬。虽然有些人在感染数天后会出现类似流感的症状，或在眼睛附近出现一种称为恰加斯肿（chagoma）的肿胀，但许多人根本没有任何症状。
对捐献血液进行恰加斯病检测的研究结果表明，它确实是德克萨斯州的一个主要问题。一项2014年的研究显示，每6500名献血者中就有1人检测呈阳性，这一比例约为美国疾病控制与预防中心估计的美国感染率（每30万名美国人中有1人）的近50倍。尽管这些结果无法证明某人是在何处感染的，但贝勒医学院流行病学家梅利莎·诺兰·加西亚（Melissa Nolan Garcia）的访谈显示，相当大一部分人没有已知的恰加斯病风险因素，也从未在恰加斯病已知流行的其他地区长时间停留。
2010年，德克萨斯大学疾病生态学家萨霍特拉·萨卡尔（Sahotra Sarkar）发表了最早的一批研究成果之一，表明德克萨斯州南部大部分地区确实处于恰加斯病“非常非常高的风险”之中。萨卡尔受过物理学和哲学训练，他将这些技能用于对不同地理区域的疾病风险进行建模。他与德克萨斯州州立卫生服务部的爱德华·沃兹尼亚克（Edward Wozniak）合作，以确定全州锥蝽的分布和密度，以及其中被 T. cruzi感染的比例，即恰加斯病寄生虫。
一系列自21世纪初开始发表的研究曾提示，德克萨斯州超过一半的锥蝽被 T. cruzi感染。萨卡尔的工作利用这一感染率，以及锥蝽和人类的种群密度，绘制了一幅德克萨斯州的 恰加斯病风险 地图。该州东南端呈“C”形弯曲，南部以格兰德河为界，东部临墨西哥湾，是恰加斯病风险最高的区域。其他地区，如路易斯安那州的沼泽溪流地带和得克萨斯州的圣安东尼奥，也出现了异常高的风险。
对萨卡尔而言，信息十分明确：感染寄生虫的锥蝽与大量人口并存，意味着恰加斯病在德克萨斯州已形成地方性流行。但他表示，“医生们的反应几乎是一片沉默，因为他们甚至不知道这种疾病在德克萨斯州可能是一个严重问题。”
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从休斯顿市中心沿圣哈辛托街向东北方向行驶。穿过I-10公路后，路况开始变化：平整的路面让位于车辙和坑洼。随着你驶入休斯顿第五区的腹地，摩天大楼和精致精品店被破败的住房和便利店取代。第五区是全市最贫困的社区，这里的艾滋病感染率是休斯顿其他地区的两倍，性传播疾病的病例数则是其三倍。这里的贫困程度也体现在住房上：街道、人行道和院子里都积存着死水，为蚊子提供了理想的滋生地。破损或缺失的纱窗让蚊子和其他媒介有大量机会叮咬人类。流浪狗在街道上游荡。
“这看起来就像你会放给公共卫生硕士一年级学生看的全球卫生纪录片，”霍特兹说。
类似的条件会助长热带病的传播，无论是在美国还是其他任何地方。2005年，登革热（一种由蚊子传播的病毒，可引起头痛、发热和严重的关节痛）在美墨边境两侧的两座城市爆发：得克萨斯州的布朗斯维尔和墨西哥的马塔莫罗斯。尽管传播病毒的蚊子在两座城市中数量大致相当，但马塔莫罗斯的感染率几乎是布朗斯维尔的两倍。原因何在？布朗斯维尔的住房条件更好，生活水平更高，因此空调普及，而空调能够抑制蚊子。贫困很重要，而且非常重要。
“全球各国经济都在逐步发展……但这种发展正把社会底层甩在身后，而被忽视的热带病恰恰集中在这一底层群体身上，”霍特兹说。
美国南部一向是一片反差鲜明的土地。开车仅仅几个小时，你就能从墨西哥湾沿岸闷热潮湿的环境，来到得克萨斯山区干热如炉的景象。阿巴拉契亚山脉的群山逐渐变得平缓，化为路易斯安那州的低地。但或许该地区最引人注目的反差在于财富与不平等。
据估计，约有4500万美国人生活在贫困之中，其中包括五分之一以上的儿童。约165万人生活在极端贫困之中，其定义为每日生活费低于2美元。经济学家估计，如今美国富人与穷人之间的差距，已大于大萧条以来的任何时期，这其中也包括南部地区。
“贫困很少在全国范围内均匀分布，而是成团聚集。它集中在巴西东北部，集中在阿根廷北部，集中在墨西哥南部，也集中在中国西南部，”霍特兹说，“嗯，美国的情况也一样。贫困集中在美国南部。”
尽管对此没有单一的原因，但其根源深远。美国内战虽然在法律上解放了奴隶，但《吉姆·克劳法》（Jim Crow laws）和长达数百年的偏见，使许多黑人仍然处于极端贫困之中。时至今日，在南部，贫困对黑人的影响仍远大于对白人的影响。
经济学家认为，低薪工作、不完善的社会安全网以及系统性种族主义共同作用，而疾病既是不平等的结果，也可能被证明是一个重要因素。
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贫困相关疾病不仅限于由昆虫传播的疾病。寄生虫病，如钩虫病和囊虫病，这两种疾病均由寄生于肠道的蠕虫引起，在美国同样存在。在阿拉巴马州蒙哥马利周边的低收入、以非裔美国人为主的县，科学家在1930年代发现约41%的人感染了钩虫，而钩虫可引起贫血和营养不良。1950年代的一项后续研究显示感染率已显著下降，但仍有约15%的人处于感染状态。此后，我们便不得而知：在接下来的60年里，这一课题仅作为历史遗物，被封存在积满灰尘的医学图书馆中。
2014年，贝勒医学院热带医学医师罗赫利奥·梅希亚（Rojelio Mejia）前往蒙哥马利，以验证他的怀疑：钩虫仍是一个重大问题。他想招募100人参加一项小型试点研究，对他们进行钩虫检测，并在需要时提供治疗。他第一次前往时仅招募到11名参与者。
“他们对一个高个子、秃头的白人男子前来拜访，有很多不信任，”他说。
与当地一家民间组织和一座教会合作后，志愿者人数有所增加，他的最终研究共有56名参与者。梅希亚及同事还前往志愿者家中采集环境样本。与休斯顿第五区的城市贫困不同，这些地区属于贫困的农村地区。该地区肥沃的黑色土壤无法有效过滤污水，但大多数居民负担不起可以彻底解决问题的昂贵化粪池系统。于是，他们只好尽可能购买便宜的管道，将马桶的排污管一直接到后院，污水便在那里积聚。丘陵地形意味着雨水和洪水会将污水散布到地面上，这正是钩虫传播的理想条件。梅希亚目前已完成样本采集，但分析工作尚未完成。
梅希亚和霍特兹认为，钩虫这类寄生虫感染会助长一个恶性的贫困循环。霍特兹还举了另一个鲜为人知的寄生虫病作为例子，即弓蛔虫病（由蛔虫引起）。他估计约280万非裔美国人感染了该病，其中大多数生活在城市贫困之中。该病可引起哮喘和喘息，以及认知迟缓和行为问题。2014年，霍特兹提出，贫困非裔美国人所经历的一些教育和经济差距，可能部分归因于弓蛔虫病。这些困难反过来又使成年人更难找到稳定的工作和高薪职位。这意味着他们的子女也很可能在贫困中长大，将这一循环延续到下一代。
“许多这类被忽视的热带病并非像……流感或普通感冒那样的急性感染，”霍特兹说，“许多是慢性、使人衰弱的疾病，其表现与非传染性疾病相似……如果有人患有癫痫，人们不会想到囊虫病……如果孩子在学校成绩很差，儿科医生或执业护士也不会想到弓蛔虫病。”
当然，只有当医生能够轻松诊断并随后治疗时，怀疑某种热带病可能是问题所在才有用处。尽管近几十年来其他类型的疾病取得了巨大进步，热带医学却顽固地停滞在1950年代，使美国与低收入国家一样，无法应对大量病例的治疗。
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玛伊拉·古铁雷斯的人生被一封信改变了，而这封信差点和垃圾邮件一起被扔掉。古铁雷斯当时是一名年仅24岁的加利福尼亚人，经常在雇主组织的献血活动中献血，并以为红十字会只是在征集捐献。然而，1997年她拆开那封信时，才得知自己从此被禁止再次献血。她的血液在一项筛查献血中恰加斯病的试点计划中接受了检测，结果呈阳性。
“起初我只是很困惑。他们在说什么？这是什么？我从没听说过。我是怎么感染的？”古铁雷斯说。
她的医生也知之甚少。他告诉她，她很可能是在儿时于祖国萨尔瓦多感染了引起恰加斯病的寄生虫。由于得不到答案，古铁雷斯转而求诊一位传染病专家。对方（这一说法不正确）告诉她没有任何治疗方法，她只能祈祷好运，希望自己不属于大约三分之一最终发展为心力衰竭的患者。古铁雷斯在医生之间来回奔走，寻找答案和治疗，历时一年多，最终才放弃。
“我做过体检，一切正常。我没有看到任何异常，也没有任何感觉。所以我就以为，既然体检正常，检查结果也都正常，那我就没事。于是我不再努力了，”她说。
生活照常继续。她结了婚，生了两个孩子。她在环球影城的事业也有了进展。随着这次诊断逐渐成为遥远的过去，它看起来越来越像一场噩梦。然后，2008年，她的姐姐情绪激动地打来电话。“打开11频道，”她说，“有一则关于恰加斯病的新闻。”
等古铁雷斯打开电视时，报道已经结束，但她姐姐设法抄下了洛杉矶恰加斯病卓越中心主任谢巴·梅曼迪（Sheba Meymandi）的电话号码。下一周，古铁雷斯便来到梅曼迪的办公室。这一次，她终于得到了答案，也获得了治疗。
古铁雷斯几乎可以肯定，早在1981年她八岁、逃离萨尔瓦多内战之前，就已感染了恰加斯病寄生虫。近20年来，这种寄生虫一直在她体内悄然潜伏。与几乎所有恰加斯病患者一样，她并不知道自己已被感染，也因此错过了任何及时治疗的机会。
在梅希亚看来，此类病例凸显了热带病亟需更好的教育和诊断手段。诊断寄生虫感染通常需要检测针对该病原体的抗体，或在显微镜下观察寄生虫本身，这两种方法既耗时又不够精确。与传染病学的其他领域相比（其中许多已基本转向基于DNA的诊断），大多数热带病的相关工作一直未能跟上步伐。梅希亚和霍特兹希望通过研发廉价、易用的诊断工具来改变这一局面。梅希亚从零开始构建新的检测方法，耗时三年；厄瓜多尔的一项试点研究显示，在检测贾第鞭毛虫（Giardia） 寄生虫方面，他的检测方法灵敏度是传统显微镜检查的五倍。这些寄生虫会引起一种称为贾第虫病的感染。
治疗方法同样需要改进，这一点，古铁雷斯和许多其他恰加斯病患者都深有体会。梅曼迪一确诊，她便开始了为期三个月的硝呋替莫治疗，这是两种可用于治疗恰加斯病的抗寄生虫药物之一。两种药物都会引起严重的副作用，如头痛、恶心、食欲减退、皮疹和精神症状。在服用硝呋替莫的三个月里，古铁雷斯体重减轻了25磅。
她很幸运，梅曼迪一开始就知道如何拿到这种药。药品生产商认为恰加斯病治疗的市场规模不足以支撑为获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准而需跨越的重重监管门槛，因此该机构没有以处方药形式提供这些药物，尽管这些药物在世界各地都被安全使用。这意味着，医生只能通过一项特殊的研究方案从美国疾病控制与预防中心获取这些药物。
“大多数医生光是应对保险公司要求的事先授权，就已经够吃力的了，更不用说为了治疗一名患者还要办这么多手续，”梅曼迪说。患者还必须接受密切监测，这意味着患者需要额外的就诊，医生也需要额外的文书工作。
即便如此，药物也并非总是有效。如果在感染后不久给药，治愈率几乎可达100%，但古铁雷斯至少已感染了30年，药物对她体内寄生虫的数量没有任何影响。“疾病控制与预防中心认为我是彻底失败的病例，”她说，而且没有其他可尝试的治疗方法。
她现在已开始出现心力衰竭的早期迹象。虽然到目前为止，唯一的症状是心悸，但梅曼迪能够看到古铁雷斯心肌中的通道，寄生虫正是在这些地方蚀出了孔洞。由于目前没有其他恰加斯病治疗方法，古铁雷斯必须带着这样的认知生活：她可能随时死于心脏病发作。
这些疾病（被忽视的疾病、贫困疾病，无论称之为什么）的本质在于，它们可能多年不被察觉，悄然侵蚀个人与社区的健康。随着贫困、地理、气候和社会因素叠加，热带疾病在美国南部再次从隐匿处浮现，医生、政治人士和公众必须认真对待这些预警信号，并认识到应对热带疾病的现有工具严重不足。鉴于恰加斯病（Chagas）如今已知在美国境内流行且可传播，亟需提升公众认识、改进检测手段并完善治疗方法。否则，正如Hotez所言，随着这一完美风暴日益加剧，受影响和感染的人数只会持续上升。
本文与 Mosaic Science合作发表。发表本文并不意味着世界经济论坛认可其中的观点。
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作者：Carrie Arnold是一名自由科学作家，报道健康与生物世界的诸多方面。
图片：一名护士在位于 Jackson, Mississipp 的密西西比大学医学中心（University of Mississippi Medical Center）创伤中心内摆拍。REUTERS/Jonathan Bachman